李雪清，陈 锐，陈海林， 林世磅，何景培，利鸿胜

(茂名市人民医院，广东 茂名 525000)

股骨粗隆间骨折是老年髋部骨折常见类型，一般需要手术治疗。以往这类患者多采取椎管内麻醉或气管插管全身麻醉，但由于老年患者各器官系统功能退行性改变，椎管内麻醉后血流动力学波动较大，且实施麻醉前需要严格摆放胸膝位，患者骨折后下肢活动不便，摆放体位引起疼痛、应激反应，增加围术期心脑血管意外风险，加之老年患者脊柱骨质增生、韧带钙化，椎管内麻醉穿刺难度增加，失败率较高，而选择气管插管全身麻醉时由于老年患者用药个体差异较大，术后苏醒较慢且肺部感染发生率高[1]。近年来随着超声引导神经阻滞在围术期推广，各种入路神经阻滞均被应用下肢手术麻醉及镇痛。下肢感觉和运动功能主要由股神经和坐骨神经支配，股骨粗隆间骨折手术区域主要由股神经和股外侧皮神经共同支配，实施髂筋膜间隙阻滞能够同时阻滞上述两条神经，为股骨粗隆间骨折手术患者提供良好麻醉镇痛效果[2]。本研究旨在探讨超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合喉罩全麻用于股骨粗隆间骨折手术的有效性和安全性，为临床麻醉提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019-06～2021-06在茂名市人民医院行股骨粗隆间骨折内固定手术患者60例，性别不限，年龄65～85岁，ASA分级为Ⅱ或Ⅲ级，体质量50～80kg，身高150～178cm。排除标准：严重中枢神经系统疾病；严重心血管系统疾病；严重呼吸系统疾病；严重肝肾功能异常；凝血功能异常；慢性疼痛病史；长期吸烟、酗酒，长期服用镇静药；术前合并精神疾病或认知功能异常无法配合；既往有手术麻醉史；本研究相关药物过敏史。退出研究标准：术中出现严重不良事件，术后需要送入ICU进一步支持治疗。60例患者随机分为对照组(A组)和阻滞组(B组)，每组30例。

1.2 方法

两组患者按股骨粗隆间骨折内固定手术常规术前准备，进入手术室后监测生命体征，包括血压、脉搏血氧饱和度、呼吸频率、心率，开放上肢静脉通路。A组行气管插管全身麻醉，B组患者行超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合喉罩全麻。A组患者使用舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，H20054172，1mL：50μg)0.2μg/kg，依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，H20020511，10mL：20mg)0.3mg/kg，顺阿曲库铵(上海东英药业有限公司，H20133373，20mg)0.15mg/kg进行麻醉诱导，待患者意识消失、肌松完全后实施气管插管，使用听诊法确认气管导管位置良好后连接麻醉机机械通气，术中麻醉维持使用丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，H20143355，10mL：100mg)4～10mg/kg·h，瑞芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，H20123421，2mg)0.05～0.20μg/kg·min，手术结束前30min静脉注射舒芬太尼5μg，手术结束前10min停用丙泊酚和瑞芬太尼，手术结束后将患者送至麻醉恢复室进行麻醉复苏。A组患者不实施髂筋膜间隙阻滞。

B组患者采取与A组患者相同静脉麻醉用药方案，麻醉诱导时待患者意识消失后置入喉罩，使用听诊法确认喉罩位置良好后连接麻醉机机械通气。在麻醉诱导后行超声引导髂筋膜间隙阻滞，采用腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞入路，超声探头与前正中线平行放置于腹股沟韧带中外1/3处，超声图像上清晰显示缝匠肌、腹内斜肌、髂筋膜、髂腰肌，在探头尾侧进针，采用平面内穿刺技术，针尖到达髂筋膜深面髂腰肌表面，回抽无血无气后注射0.33%罗哌卡因(瑞典阿斯利康公司，H20140763，10mL：100mg)30mL，超声图像上清晰显示局麻药扩散情况。

两组患者术后使用静脉镇痛泵，配方如下：舒芬太尼100μg+地佐辛10mg+氟比洛芬酯100mg+地塞米松10mg+生理盐水稀释至100mL，参数如下：负荷剂量5mL，维持剂量2mL/h，PCA剂量2mL，锁定时间30min，术后48h内患者疼痛VAS评分>3分时按压PCA，如10min后疼痛未缓解则静脉注射氟比洛芬酯50mg补救镇痛。

1.3 观察指标

记录两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼使用量、术后拔管时间(从手术结束开始至拔除气管导管或喉罩总时长)，完全清醒时间(从手术结束开始至完全清醒总时长)、咽痛发生率；记录两组患者完全清醒时疼痛VAS评分(0分：完全无痛；1～3分：轻度疼痛，能够忍受；4～6分：中度疼痛，影响睡眠，但尚可以忍受；8～10分：剧烈疼痛，难以忍受)和苏醒期躁动评分(采用5分法，1分：睡眠；2分：清醒，安静；3分：轻度躁动，哭闹，能够配合；4分：中度躁动，无法安慰哭闹、不能停止；5分：重度躁动，无法配合，定向障碍，极度烦躁；评分超过3分定义为躁动发生)；记录两组患者术后48h内镇痛泵按压总次数和氟比洛芬酯补救镇痛例数；记录两组患者48h内麻醉相关不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、ASA分级、体质量、身高、手术时间比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n=30)

2.2 两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼使用量、术后拔管时间，完全清醒时间、咽痛发生率比较

B组患者术中丙泊酚使用量、瑞芬太尼使用量、术后拔管时间，完全清醒时间、咽痛发生率明显低于A组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼使用量、术后拔管时间，完全清醒时间、咽痛发生率比较

2.3 两组患者完全清醒时疼痛VAS评分和苏醒期躁动发生率比较

B组患者完全清醒时疼痛VAS评分和苏醒期躁动发生率明显低于A组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者完全清醒时疼痛VAS评分和苏醒期躁动发生率比较(n=30)

2.4 两组患者术后48h内镇痛泵按压总次数和氟比洛芬酯补救镇痛例数比较

B组患者术后48h内镇痛泵按压总次数和氟比洛芬酯补救镇痛例数明显低于A组(P<0.05)，见表43。

表4 两组患者术后48h内镇痛泵按压总次数和氟比洛芬酯补救镇痛例数比较(n=30)

2.5 两组患者48h内均未发生麻醉相关不良反应。

3 讨论

股骨粗隆间骨折是是老年髋部骨折常见类型，一般需要实施内固定手术，主要以防旋股骨近端髓内钉(Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA)微创内固定手术为主。微创手术创伤小，出血少，并发症少，但老年患者由于各器官系统功能退行性改变，加之术前合并循环系统或呼吸系统疾病，麻醉耐受性差，风险较高[3]。下肢手术以往多采取椎管内麻醉或气管插管全身麻醉，但两种麻醉方法均各有优缺点。椎管内麻醉能提供良好术后镇痛，但实施麻醉时摆放侧卧屈胸屈膝位导致患者剧烈疼痛，可能导致心脑血管不良事件，加之体位摆放不佳、患者韧带钙化、骨质增生可能增加穿刺操作难度，甚至导致穿刺失败。选择气管插管全身麻醉术后增加肺部感染发生率，影响患者早期康复[4]，寻求一种更为适合老年患者下肢手术的麻醉方法成为麻醉医生关注重点。

近年来超声引导下肢神经阻滞在骨科手术应用广泛，筋膜间隙阻滞成为临床麻醉热点，它区别于神经丛或神经干阻滞方法的最明显优势是注射靶点位于筋肉筋膜平面之间，远离目标神经，避免神经损伤潜在可能，同时单点注射可以同时阻滞多根神经[5]。髂筋膜间隙阻滞被广泛应用于大腿的手术麻醉镇痛，在髂筋膜间隙内注射局麻药能够同时阻滞股神经、股外侧皮神经，甚至部分患者可以阻滞闭孔神经，为大腿前外侧手术、小腿内侧手术提供良好麻醉镇痛作用[6]。实施筋膜平面阻滞需要较大容量局麻药，为了降低局麻药毒性反应发生率，本研究中阻滞组使用0.33%罗哌卡因30mL，罗哌卡因总量100mg，不超过单次使用最大剂量，在阻滞实施后需要密切关注患者有无局麻药入血征象。

本研究中阻滞组术中丙泊酚用量、瑞芬太尼用量明显降低，术后患者送至麻醉恢复室复苏，拔管时间和清醒时间明显缩短，同时由于阻滞组放置喉罩，术后咽痛发生率明显降低。由于阻滞提供良好早期术后镇痛，阻滞组疼痛VAS评分明显降低，降低老年患者苏醒期躁动发生率。有研究指出疼痛是全麻患者术后苏醒期躁动重要发生因素，通过实施良好镇痛，如药物性镇痛、非药物性镇痛等方法，能有效降低患者术后躁动发生率，提高麻醉的舒适性和安全性[7～9]。

由于神经走形变异的可能性及安全性考虑，本研究中阻滞组选择髂筋膜阻滞联合喉罩全麻的复合麻醉方法，同时避免患者术中处于清醒状态，出现紧张焦虑情绪，甚至可能引起围术期谵妄发生[10]。

综上所述，超声引导下髂筋膜间隙阻滞复合喉罩全麻能安全有效应用于股骨粗隆间骨折手术的麻醉镇痛，减少围术期麻醉药物使用，缩短麻醉复苏时间，降低苏醒期躁动发生率。