柴学云 霍学军 李 娟

1.德州市中医院超声科(山东 德州 253000)

2.德州市中医院影像科(山东 德州 253000)

肾占位性病变为临床常见疾病，对其良恶性进行正确诊断有利于患者的治疗顺利进行及预后的改善，临床上初筛肾脏占位病变的重要检查方法为超声，但对于体积小、乏血供、囊性变及伴内部出血坏死的病变较难鉴别其良、恶性[1]。增强CT也是诊断肾占位性病变的有效方法，但其对人体辐射较大，对于碘油过敏者有一定限制，超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)具有无辐射、对肾脏代谢无负担、实时等特点，可使肾脏及其病灶的微循环灌注得到显著增强。据文献报道，该检查方法在诊断肾肿瘤方面具有优势[2-3]。本文主要分析CEUS与增强CT对肾占位性病变的诊断价值，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年5月至2019年11月我院经手术及病理证实的75例78个肾脏占位患者的临床资料。均经手术及病理证实为肾占位性病变，其中男40例，女35例；年龄22～73岁，平均年龄(47.54±4.86)岁；病变性质：61个为恶性占位，17个为良性占位；病变位置：左肾43例，右肾32例。

排除标准：合并患有心、肝、肺等重要器官功能障碍者；怀孕或哺乳期妇女；对研究中造影剂过敏者。

1.2 方法1.2.1 检查方法 CEUS：采用SIEMENS2000彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.8～5.0MHz，检查前签署同意书，造影剂采用SonoVue，应用前加入5mL生理盐水，轻轻摇匀配成白色、乳状悬浮液。首先行常规超声检查，取患者仰卧位，观察并记录肿块情况，包括位置、大小、形态、边界，以及彩色血流等，并储存图像。选择能将肿瘤及较多肾组织清晰显示的切面，用于后续造影模式，抽取1.2～2.4mL悬浮液经前臂肘前静脉快速注入，随即推入5mL生理盐水冲管，采用同屏双幅同步显示，对病灶及正常肾组织灌注过程进行实时观察，持续观察3～5min，造影时设定机械指数＜0.1，肿瘤较大或多个肿块者如需重复造影，间隔时间应≥10min。记录相对CEUS参数，包括相对峰值强度(△IMAX)、相对上升时间(△RT)、相对达峰时间(△TTP)、相对平均渡越时间(△mTT)。

增强CT：采用64排螺旋CT(GE宝石能谱CT或GE Lightspeed)进行检查，首先行腹部平扫，再行腹部增强扫描操作。常规层厚5mm，借助单筒高压注射器经病患静脉注入碘普胺注射液，剂量、速率分别对应75mL、2.5mL/s。在注射造影剂30s、60s、180s分别行扫描皮质期、皮髓质期、肾盂分泌期。记录上述各时期动态扫描强化情况，同时观察病灶的基本情况，包括大小、部位、形态、边缘等，以及囊变、出血、钙化、强化、内部有无坏死等特点，对肾周组织是否侵犯以及是否出现淋巴结转移，同时测量并记录病灶实性各期的CT值，肿瘤强化程度通过其增强值进行确定。

1.2.2 诊断标准 CEUS：以正常肾皮质为参照，“快进”是指肿块显影比肾皮质早或同步，“快出”是指消退比肾皮质早或同步，对比于周围正常肾皮质，肿块增强程度可分为低、等、高增强。其中“快进快出”、高增强、假包膜征等诊断为肾脏恶性占位病变，“慢进慢出”、“无增强或局部增强”诊断为肾良性肿块[4]。由2名有3年以上工作经验的的超声主治医师借助双盲法对所有病患CEUS图像资料进行分析。

增强CT：肾恶性肿瘤呈类圆形低密度团块，注射造影剂后肿块典型表现为快进快出、不均匀高增强或低增强，少血供的肾恶性肿瘤主要呈现轻-中度强化。良性肿块呈等密度或稍高密度，且边缘清晰，内部没有坏死或钙化，各期呈现均匀强化，中央疤痕在延迟期呈现明显强化[5]。

1.3 统计学方法 本研究借助SPSS 21.0软件对数据进行处理，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，计量资料以(±s)描述，行独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影像学表现分析 富血供肾细胞癌在CEUS上具有快进快出、不均匀高增强的特点，而乏血供肾细胞癌多表现为慢进快出、不均匀低增强；肾盂癌在CEUS上多表现为慢进快出、不均匀低增强，“假包膜”征；肾血管平滑肌脂肪瘤在CEUS上多表现为同进同出、不均匀等增强。增强CT显示肾恶性肿瘤呈类圆形低密度团块，注射造影剂后肿块典型表现为快进快出、不均匀高增强(肾细胞癌)或低增强(肾盂癌)，良性肿块呈等密度或稍高密度，且边缘清晰，内部没有坏死或钙化，各期呈现均匀强化，中央疤痕在延迟期有明显强化。典型病例见图1、图2。

图1 CEUS影像特点。患者男，49岁，病理证实为肾透明细胞癌。图1A：CEUS第15秒病灶见明显造影剂呈高增强；图1B：增强CT皮质期病灶明显强化；图1C：增强CT髓质期可见病灶强化程度明显减低；图1D：增强CT肾盂期病灶强化基本消失。图2 增强CT影像特点。患者女，36岁，病理证实为肾血管平滑肌脂肪瘤。图2A：CEUS可见病灶呈同进同出，不均匀等增强；增强CT扫描皮质期呈中度强化(图2B)，髓质期(图2C)及肾盂期(图2D)进一步强化。

2.2 良恶性占位的相对CEUS参数比较 CEUS下，恶性占位的△IMAX高于良性占位，而△RT、△TTP、△mTT短于良性占位(P＜0.01)，见表1。

表1 良恶性占位的相对CEUS参数比较

2.3 CEUS、增强CT的诊断价值分析 CEUS联合增强CT诊断恶性占位的准确度高于CEUS、增强CT(χ2=4.457、6.280，P＜0.05)，CEUS联合增强CT诊断的特异度高于CEUS、增强CT(χ2连续校正=4.086，χ2=5.440，P＜0.05)，CEUS诊断恶性占位的灵敏度、特异度、准确度与增强CT比较无统计学意义(P＞0.05)。CEUS误诊6个，漏诊5个，误诊率、漏诊率分别为35.29%(6/17)、8.20%(5/61)；增强CT误诊7个，漏诊6个，误诊率、漏诊率分别为41.18%(7/17)、9.84%(6/61)，见表2、表3。

表2 CEUS、增强CT诊断结果(例)

表3 CEUS、增强CT的诊断价值分析

3 讨 论

肾癌为泌尿系统发病率较高的恶性肿瘤，近些年发病呈年轻化趋势，随人们健康意识提高以及检查技术的发展，许多肾肿瘤在疾病早期就被检出[6]。CEUS具有安全、快速、无肾损害、可重复进行等优势，且超声造影剂使血流的背向散射得到增强，继而将血流更清晰地显示，因此提高了疾病的诊断、鉴别的准确性[7]。研究发现，CEUS可提供肾脏及肾肿瘤的宏观与微观血流图像，清晰显示其血流分布特征[8]。此外，CEUS剂Sono Vue可不经肾脏排泄，不会增加肾脏负担，也不具有肾毒性与其他严重副作用。因而相较于以往常规增强CT，CEUS仍然是相对较新的技术，其在肾占位性病变方面的诊断应用较少。

本研究影像学观察结果与林文霞[9]的研究结果相近，因此CEUS及增强CT对肾占位性病变均有一定诊断价值。CEUS对病灶血流灌注观察具有实时性、连续性、动态性，为良恶性肿瘤的判断提供新方案，其中声诺维是CEUS造影剂的代表，具有稳定性好的优势，经过肺循环毛细血管网之后未被破坏，再通过体循环后，分布于实质性脏器或者各类肿瘤组织中，继而被显影。声诺维使用前无需皮试，短时间内经肺部呼出体外，且超声微泡不易被超声作用所破坏，可提供足够长观察时间。而增强CT三期扫描对肾占位性病变的诊断及分期具有一定的应用价值，如鉴别肾盂肿瘤与肾细胞癌、血块等，其依据是前者在皮髓质交界期呈轻、中度均匀性强化。此外，实质期扫描能检测病灶浸润情况，微小病灶的检出率可通过肾盂期薄层扫描得到提高[10]。

本研究肾良、恶性占位病变的CEUS参数有一定差异，与李秋维等[11]报道的不同病理类型患者CEUS参数有差异的结果相近。本研究结果显示， CEUS下，恶性占位的△IMAX高于良性占位，而△RT、△TTP、△mTT短于良性占位，可能是因为恶性占位病灶内造影剂较良性占位早退，如典型的由血管、平滑肌及脂肪混杂而成的肾血管平滑肌脂肪瘤，其中血管多数发育较为畸形，且排列扭曲、紊乱，血管网或血窦呈现“漩涡状”，血管壁不规则增厚，管腔狭窄，继而导致造影剂灌注及排出缓慢，且以脂肪成分为主的因血管稀少而表现为低增强，因此良性占位的IMAX较恶性占位少，RT、TTP、mTT更长。

体内灌注特点因造影剂的不同而呈现差异化，超声造影联合增强CT的诊断方式可起到优势互补作用，有利于提高对肾恶性占位的诊断效能[12]。本研究结果显示，CEUS联合增强CT诊断恶性占位的特异度、准确度高于CEUS、增强CT，而灵敏度差异无统计学意义，CEUS与增强CT的诊断效能无明显差异，与张远鸿等[13]的报道结果一致，表明CEUS与增强CT诊断效能相近，将两者联合可起到互补作用。CEUS造影剂属于血管血池造影剂，可较敏感地显示细小血管，新生肿瘤的血流灌注情况得到精确反映，如在微血管密度CEUS模式下，瘤体内血管密度及走形情况均能显示清晰，因此CEUS相较于增强CT，在肿瘤血供的显示方面优势更加明显，但CEUS也有一定误诊率、漏诊率。本研究结果表明，误诊6例，漏诊5例，误诊原因可能为CEUS下少部分肾脏恶性占位增强模式与良性占位存在部分重叠，漏诊原因可能有肾恶性肿瘤病理类型多，其病灶内回声及周边血流信号各异，甚至可与良性占位一样呈高回声，因而较难鉴别。CT造影剂属于细胞外造影剂，对肿瘤较大病例可较好显示病灶，但本研究增强CT误诊率、漏诊率分别为41.18%、9.84%，误诊原因可能与肿块含脂肪组织少，肿块增强CT表现类似恶性占位有关，漏诊多为不典型病例，内可见丰富血流信号，病灶内脂肪成分少，对疾病认识不足，导致漏诊[14]。因此两种影像学方法对肾占位性病变的定性诊断各有优势，例如病患肿瘤较大或病灶较多，增强CT在全面显示病灶方面优于CEUS，因此考虑将两者联合以提高诊断效能。

综上所述，CEUS与增强CT均对肾占位性病变有一定诊断价值，两者联合后诊断效能更好，可提高诊断特异度、准确度，值得在临床推广。