侯晓楠

（辽宁省本溪市中医院，辽宁 本溪 117000）

异常妊娠是临床发病率较高的妊娠类型，其中宫外孕为常见的异常妊娠类型。宫外孕是指孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，如输卵管妊娠。胚胎坐落在输卵管处，由于输卵管处的纤维结缔组织不具备较好的收缩功能，当患者进行清宫术后会导致自行恢复困难引起子宫破裂大出血，严重危及患者的生命安全。目前临床主要有药物治疗、腹腔镜手术、手术治疗等方法[1]。药物治疗通过抑制孕激素受体作用停止胚胎生长发育，让其发生萎缩后产生疗效。手术治疗可切除病变胚胎，对机体损伤较大，且术后容易出现多种并发症。宫外孕一般发生在多次妊娠孕妇群体中，这些孕妇属于高危群体，所以必须要加强生产前的宫外孕诊断，才能够有效挽救患者生命安全。宫外孕的诊断具有一定难度，容易出现漏诊，一旦漏诊将对患者造成极大影响。彩色多普勒超声是一种新型诊断宫外孕的方式，对人体无损伤、不具备放射性，诊断时不会产生痛苦。另外彩色多普勒超声可以获取血流信号，图像显示更加具有实体感和立体感，与真实的解剖结构相近，从而提高诊断准确率。超声包括腹部超声及阴道超声2种方式，不同超声诊断方式的诊断效果不同。腹部超声诊断具有操作简便、观察视野大的特点，且舒适度高更易被患者接受，但是超声诊断的探头频率较低，和病变部位的距离较远，因此影像质量较差。阴道超声能够将探头直接放入阴道中对病变的部位进行检测。超声诊断宫外孕表现为宫内无孕囊或者存在假孕囊，同时盆腔存在积液，卵巢旁可见包块，包块分为破裂型和肿块型两种类型。阴道超声能够观察到清晰的血流信号，对宫外孕的包块位置以及和卵巢之间的关系进行明确诊断。另外存在胃肠道气体时不受到影响，不需要患者憋尿，能够降低诊断的误诊率和漏诊率，争取最佳的治疗时间，从而降低手术风险。本文选取我院2018年12月至2020年2月收治的120例进行产前超声检查及分娩的宫外孕孕妇的临床资料进行回顾性分析，报道 如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以我院进行产前超声检查及分娩的宫外孕孕妇作为本次的研究对象，均经过手术后病理检查确诊，诊断时间为2018年12月至2020年2月，共计 120例。孕周6～8周，平均孕周（7.10±1.30）周；孕次2～3次，平均孕次（2.10±0.20）次。年龄20～38岁，平均年龄（24.10±2.50）岁。排除严重肝肾、凝血、精神疾病的患者。

1.2 方法 询问了解患者的妊娠情况与病史，对患者进行详细的身体检查，进行确切的诊断，了解患者的禁忌情况，确定有无手术禁忌等[2]。以上检查与询问情况保密。将术前超声诊断结果和手术时情况进行对比，判断超声诊断准确率。

首先使用腹部超声诊断仪，检查前保持膀胱充盈，取仰卧位，在下腹部进行多切面扫查，重点检查子宫及双附件，包括子宫的内膜厚度、子宫大小、是否存在假孕囊及腹腔、盆腔积液情况。

再次使用阴道超声仪，产品型号HD15，3.0-4.0探头。将超声探头频率设置为频率10 Hz对腹壁部位进行超声探查[2]。患者取截石位，在超声探头处涂抹耦合剂后套上一次性避孕套，然后缓慢进入阴道内进行探查，行多层扫描，观察是否有孕囊，并观察子宫大小、内膜厚度及盆腔、腹腔积液的情况。

1.4 统计学方法 本研究的所有数据通过统计软件SPSS19.0进行分析，计量资料检验方法为t检验，表示为（±s），计数资料的检验方法为χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

腹部超声检测出63例宫外孕，阴道超声检测出82例宫外孕，阴道超声联合腹部超声诊断宫外孕 115例。阴道超声联合腹部超声诊断宫外孕诊断符合率为95.83%，阴道超声诊断宫外孕诊断符合率为68.33%，腹部超声诊断宫外孕诊断符合率为52.50%，阴道超声联合腹部超声诊断宫外孕诊断符合率显著高于阴道超声及腹部超声，差异有统计学意义，P＜0.05。阴道超声联合腹部超声在宫外孕胚芽、盆腔积液等症状检出率方面显著高于腹部超声、阴道超声，差异有统计学意义P＜0.05。见表1。

表1 120例孕产妇诊断结果[n（%）]

3 讨 论

宫外孕是指本应出现在子宫腔的胚胎出现在其他部位，如宫颈、输卵管处等。宫外孕的风险性极大，必须及早进行诊断和治疗。发生宫外孕时患者通常有昏厥、休克、剧烈腹痛、恶心呕吐，当子宫内积聚大量的血液时，还会导致肛门有坠胀感，当出血量继续增加时，血液从盆腔流至腹腔内，导致腹部剧烈疼痛[2]。宫外孕中以输卵管妊娠所占比例最大。导致宫外孕的原因较多，主要包括以下几个方面：①输卵管炎症：一些患者长期患有输卵管炎，但是不具有典型的临床症状，因此造成治疗延误而导致输卵管感染后发生粘连，因此受精卵无法通过输卵管到达子宫中，从而影响了受精卵的着床。②输卵管妊娠史：当患者具有输卵管妊娠史时，很容易再次发生同样的异位妊娠情况。当出现输卵管受精之后，再次受精时受精卵进入对侧输卵管的概率更大，所以即使手术治愈，再次妊娠时仍然存在较大的异位妊娠风险。③其他疾病：患者曾经患有妇科疾病，包括卵巢囊肿、子宫肌瘤等，如治疗不彻底导致子宫肌瘤压迫输卵管，受精卵无法通过输卵管到达子宫即会导致宫外孕。另外合并有子宫内膜异位症的患者，宫外孕的概率更高。④避孕方式不当：一些患者习惯用避孕药进行避孕，体内的孕激素水平发生明显改变很容易导致宫外孕的发生。另外流产次数过多导致子宫内膜损伤，胚胎无法在子宫内膜正常着床，也会导致宫外孕的发生。宫外孕发生后病情十分凶险，必须及时治疗进行治疗，1 h内治疗能够最大限度增加患者的生存率。临床上需要鉴别宫外孕与月经不调，降低漏诊率和误诊率，提高早期诊断准确率。因女性生理结构与男性不同，因此导致妇科疾病的原因较为复杂，不同疾病类型导致的临床症状及程度也不同。必须要准确诊断妇科疾病的类型，给予及时有效的治疗。超声检查是一种常见的妇产科疾病诊断方式，具有临床广泛应用。超声诊断能够观察是否存在包块及对子宫、附件、卵巢等进行详细观察，为临床治疗提供依据。需要注意的是，对于较为复杂的病例，不仅要利用超声诊断结果，还要综合临床症状、实验室检查等来进行分析和诊断。超声诊断又包括阴道超声和腹部超声，2种诊断方法不同，同时诊断的结果也有所不同。

临床上如高度怀疑患者为异位妊娠时，需要采取超声检查进行进一步确诊，超声检查结果应与患者的生化检验结果相结合，对是否宫外孕进行准确判断，主要根据血β-HCG水平测定分析。采用腹部超声进行诊断时，需要等妊娠5周后才能够得到准确的结果。另外还可以选择排卵后 28 d 或血清 HCG＞6500 mIU/mL（IRP）时辨认宫内妊娠。当血清HCG 6000～6500 mIU/mL（IRP）时，基本上可以辨别90%以上的宫内孕情况。当进行超声检查时，能够看到胎儿以及宫内胎囊时就可以排除宫外孕的可能，但是还需要注意鉴别宫外孕和假胎囊。约有15%的宫外孕患者在进行超声检查时能够观察到类似于早期正常妊娠的塌陷囊以及小囊，但是实际上是凝血块或蜕膜管型。正常宫内孕时的胎囊位置偏中央，位于一侧子宫内膜中，胎囊周围有绒毛膜以及蜕膜层，呈现典型的超声“双环征”。假胎囊的位置在宫腔中央，位置在两侧子宫内膜外，周围由薄壁蜕膜包裹，其中无法观测到胎芽，未体现“双环征”。利用超声诊断观测到附件包块时可怀疑为宫外孕，当在宫外检测到胎心搏动时即可确诊宫外孕。通常情况下，利用腹部超声诊断双侧输卵管较为困难，若观测到输卵管包块回声则高度怀疑为宫外孕。

宫外孕的临床症状一般在停经6周以后才会出现，停经6周内的征象不确定，如果停经后宫内类孕囊回声，此时不能够单纯凭借该临床征象，就排除了异位妊娠的可能。并且这个时期要高度重视无胎芽及胎心管搏动的孕囊，同时结合病史和其他检查进一步复查。特殊部位的妊娠比较少见，但要认识特殊部位妊娠的声像特征和经阴道彩色多普勒血流特征，可疑妊娠囊周边的半环状低阻血流信号是确认异位妊娠囊和早期诊断异位妊娠，尤其是未发生输卵管破裂的异位妊娠一个有诊断意义的彩色多普勒超声征象。在宫角妊娠和间质部妊娠的鉴别上因其治疗的不同所以诊断尤为重要，认真观察孕囊周围有无蜕膜的包裹和肌层的被覆是区分关键。在超声探查到宫腔内有明确的妊娠囊回声后，不要忽略两侧附件区及盆腔的检查，注意是否有宫内宫外同期妊娠的可能。剖宫产后子宫瘢痕处妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，因胚胎着床于剖宫产子宫的瘢痕处无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，如不警惕，行宫腔操作时极易造成子宫大出血。异位妊娠破裂后急腹症是其主要的临床表现，注意和其他急腹症的鉴别也非常重要，如黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎等，诊断时要询问病史，结合血、尿HCG检测和超声图像特征。

宫外孕早期诊断难度很大，因其症状不明显，怀孕40 d内宫外孕无论是否有明显停经史及阴道不规则出血都不能进行准确诊断[3]，如并发黄体囊肿更是增加了诊断难度。宫外孕等早期病死率高达10%，占孕期病死率的2%[4]，因此早期诊断宫外孕对于挽救孕妇生命具有重要意义。为了提高对宫外孕的诊断率，降低误诊和漏诊率，有效提高产妇存活率，必须借助精准科学的诊断方式。在诊断宫外孕时一定要结合精密方便的仪器进行[5]，提高诊断的准确率。宫外孕的常用诊断方法为B超、阴道超声，术前诊断情况影响手术的具体方法，进而影响患者预后[6]。腹部超声诊断能够检测到胎心搏动及妊娠囊，对于宫外孕诊断十分关键，若子宫有妊娠囊可以排除宫外孕[7]。腹部超声早期诊断间质部妊娠可观察到子宫角突出、局部子宫肌层增厚可见妊娠囊，这为下一步治疗提供了依据。腹部超声诊断具有操作简便、观察视野大的特点，且舒适度高更易被患者接受[8]。但是超声诊断的探头频率较低，和病变部位的距离较远，因此影像质量较差、分辨率不高[9]。另外，还会受到手术瘢痕及肠道内气体干扰，如患者合并输卵管位置异常会提高宫外孕的漏诊率。所以单独利用腹部超声进行诊断可以出现宫外孕漏诊[10]。为进一步提高诊断的准确率，需联合采用其他诊断方法。一般情况下利用阴道超声诊断妊娠具有较高的敏感度[11]、具有较高的图像分辨率与清晰度。阴道超声可以弥补腹部超声的不足[12]，阴道超声可直接从阴道部位紧贴子宫穹隆部，这种诊断方式避免受到肠道气体[13]、脂肪厚度的干扰，直接从阴道部位到达宫颈内部可以清晰观察到孕囊及子宫内部构造。宫外孕的孕囊周围有输卵管包绕，通过阴道超声表现出典型的输卵管环征[14]。所以，腹部超声联合阴道超声诊断可以提高诊断的准确率，避免受到多因素的干扰。另外，彩色多普勒阴道超声检查不需要患者憋尿，在诊断异位症方面具有较大优势[15]，可以清晰呈现出孕囊内是否有胎心及心管闪动，尤其适用于病灶较小的宫外孕诊断，另外还能够将双侧卵巢的声像显示出来[16]，有利于判断附件区小病灶的来源。多普勒彩色超声可以动态反映子宫内情况，图像非常清晰可靠。但是阴道超声的活动范围存在一定局限性[17]，其不能对宫腔外较远处位置和位置高的包块进行检查，且未能了解腹腔内出血引起失血性休克的情况[18]，因此存在一定的漏诊情况。阴道超声+腹部超声2种诊断方法相结合，使二者优缺点互补，显著提高了宫外孕诊断准确率，避免患者错过最佳的治疗时间[19]。另外超声具有价格低廉、无辐射、操作方便等优点，不会给患者造成较大的经济负担或者心理压力，患者接受度较高[20]。本次研究结果显示，腹部超声检测出63例宫外孕，阴道超声检测出82例宫外孕，阴道超声联合腹部超声诊断宫外孕115例。阴道超声联合腹部超声诊断宫外孕诊断符合率为95.83%，阴道超声诊断宫外孕诊断符合率为68.33%，腹部超声诊断宫外孕诊断符合率为52.50%，阴道超声联合腹部超声诊断宫外孕诊断符合率显著高于阴道超声及腹部超声，差异有统计学意义，P＜0.05。阴道超声联合腹部超声在宫外孕胚芽、盆腔积液等症状检出率方面显著高于腹部超声、阴道超声，P＜0.05。由此可见，阴道超声联合腹部超声诊断宫外孕具有更高的诊断检出率。

综上所述，利用阴道超声诊断宫外孕能够得到较高的灵敏度及特异度，腹部超声可以作为宫外孕的辅助诊断指标。