杨建涛，宋志明，李晓宇，刘 敏，巩贵宏

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是指由冠状动脉粥样硬化斑块表面的纤维帽破裂导致血小板聚集和黏附、部分或完全阻塞内腔，导致心肌急性缺血和缺氧引起的临床综合征[1]，包括急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)[2]。尽管药物治疗和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)可以显著改善ACS病人的生活质量，但对心肌具有不可逆转的损害，导致心脏功能进一步恶化，出现血管再通后再灌注损伤，严重影响了治疗效果和心脏功能的恢复[3]。如何预防和治疗冠心病病人缺血再灌注损伤的不良后果是当前研究的重点。硫化氢(hydrogen sulfide，H2S)是一种具有重要生物学功能的有毒气体分子[4]，在心血管系统中，其可以促进颈动脉窦压力反射和受体的活性，促进血管生成，舒张血管平滑肌，调节心肌收缩力并抑制血管平滑肌细胞的生长，还对缺血再灌注心肌具有保护作用[5]，作用机制尚不清楚。本研究旨在探讨内源性H2S在ACS中的水平变化及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月—2020年6月在我院治疗的ACS病人(ACS组)168例，其中，男92例，女76例；年龄36～72(52.29±5.22)岁；体质指数(BMI)为(23.30±3.11)kg/m2；总胆固醇(TC)为(4.55±0.82)mmol/L；三酰甘油(TG)为(1.25±0.32)mmol/L；STEMI 55例，NSTEMI 60例，UAP 53例；单支病变38例，双支病变72例，多支病变58例。纳入标准：①符合中华医学会心血管病学会制定的ACS诊断标准；②经冠状动脉造影术确诊；③在我院行PCI；④病人及家属知情同意。排除标准：①有PCI治疗史；②伴有心脏瓣膜病、肝肾功能不全、甲状腺疾病、结缔组织疾病等；③近期有手术或创伤史。同时选取体检健康者60名作为对照组，其中，男38名，女22名；年龄34～71(53.38±6.10)岁；BMI为(23.05±2.93)kg/m2；TC为(4.60±0.91)mmol/L；TG为(1.22±0.30)mmol/L。ACS组与对照组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 冠状动脉造影及支架植入术 所有病人在造影前3 d每天服用阿司匹林(每片100 mg，拜耳公司生产)100 mg和盐酸氯吡格雷片(国药准字J20130083，每片75 mg，Sanofi Winthrop Industrie)75 mg。使用single-wall techniqua方法将导管从股动脉插入动脉鞘，或者经桡动脉穿刺。使用标准的Judkins方法进行冠状动脉造影。血管造影结果由2名经验丰富的心血管专家判定，按每千克体重追加肝素100 U，并使用标准技术进行冠状动脉支架植入术。术后至少6个月继续服用盐酸氯吡格雷片75 mg/d，阿司匹林100 mg/d。

1.3 观察指标 使用敏感硫电极法检测上清液中H2S含量。向试管中加入0.5 mL 1%乙酸锌和2.5 mL蒸馏水，然后添加0.1 mL血浆样品，摇匀，使血浆中的硫化物离子与乙酸锌反应形成锌硫化物沉淀并固定；然后加入20 mmol/L对苯二胺盐酸盐0.5 mL和30 mmol/L氯化铁0.5 mL，在室温下孵育20 min，使其完全着色，加入10%三氯乙酸1 mL，以6 000 r/min离心5 min，吸出上清液，并使用硫敏感电极(Shimadzu UV 2100，日本)在670 nm波长下检测上清液的吸光度(A)。根据H2S标准曲线计算上清液中的H2S含量。比较各组H2S含量。

2 结 果

2.1 ACS组与对照组血浆H2S水平比较 ACS组血浆H2S水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 ACS组与对照组血浆H2S水平比较(±s) 单位：μmol/L

2.2 ACS病人不同病变类型组血浆H2S水平比较 UAP组血浆H2S水平明显高于STEMI组和NSTEMI组，差异均有统计学意义(P<0.05)；STEMI组和NSTEMI组血浆H2S水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 ACS病人不同病变类型组血浆H2S水平比较(±s) 单位：μmol/L

2.3 ACS病人不同病变支数组血浆H2S水平比较 单支病变组血浆H2S水平明显高于双支病变组和多支病变组，差异均有统计学意义(P<0.05)；双支病变组和多支病变组血浆H2S水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 ACS病人不同病变支数组血浆H2S水平比较(±s) 单位：μmol/L

表4 ACS病人PCI治疗前后血浆H2S水平比较(±s) 单位：μmol/L

3 讨 论

ACS是常见的严重心血管疾病和严重类型的冠心病，常见于老年人、男性和绝经后妇女、吸烟、高血压、糖尿病、腹部肥胖以及有早发性冠心病家族史的病人[6-7]。临床症状为发作性胸痛和胸闷等症状，这可能导致心律失常、心力衰竭，甚至猝死，严重影响病人的生活质量[8]。如果及时采取适当的治疗措施，可以降低病死率，减少并发症，提高病人的预后。目前，除药物治疗外，介入治疗已成为治疗冠心病的重要方法，但有些病人术后可能会出现缺血再灌注损伤，导致病人心肌超微结构发生变化、组织学变化、无回流现象、心功能恶化以及再灌注性心律失常等严重不良后果[9-10]。

H2S是一种有毒气体，首先在肝组织中被发现，在神经系统中，H2S可能是下丘脑-垂体-肾上腺素轴的负调节剂；在中枢神经系统中，H2S可能对神经元有保护作用；在心血管系统中，H2S可以调节血压，血管紧张度，减弱心肌收缩力并调节血流动力学[11-13]。研究发现，H2S对心肌缺血、心肌缺血再灌注损伤具有保护作用。内源性H2S是在磷酸吡多醛-5-磷酸依赖酶，包括胱硫醚-γ-裂解酶(cystathionine-γ-lyase，CSE)、胱硫醚-β-合成酶(cystathionine-β-synthase，CBS)催化含硫氨基酸、含硫多糖和含硫血脂作用下产生的气体[14]。CBS和CSE在各种器官中表达都有一定的特异性[15]。因此，H2S可以在人体的大多数组织中产生，并且大脑、心血管、肝脏和肾脏的检出率很高。机体许多H2S主要来源于肠道中的细菌，这些细菌可分解含硫氨基酸和含硫氨基酸血脂产物[16]。已经证实，H2S对缺血-再灌注心肌、心肌细胞和代谢抑制的心肌细胞具有保护作用，并且被认为是调节心血管功能的新型气体信号分子[17-18]。目前ACS发病与H2S的关系以及PCI后H2S水平变化情况仍有待进一步探讨。

本研究结果显示，ACS组血浆H2S水平明显低于对照组，H2S含量的减少可能导致各种心血管效应减弱，参与ACS的发生，表明血浆H2S有望成为ACS病人的新临床监测指标之一。其中，UAP病人血浆H2S水平明显高于STEMI病人和NSTEMI病人。ACS病人中，单支病变组血浆H2S水平明显高于双支病变组和多支病变组。提示内源性血浆H2S水平可能与ACS的严重程度有关，即心肌缺血程度越轻，血浆H2S水平越高；心肌缺血越严重，血浆H2S水平越低。分析原因可能是病人冠状动脉粥样硬化的程度加重，使内皮分泌功能紊乱，血管扩张剂进一步减少；另一方面，冠状动脉严重痉挛和血栓形成使心肌细胞处于低氧状态，CSE活性下降，血浆H2S浓度降低。本研究结果显示，ACS病人术后3 h和6 h血浆H2S水平明显低于术前，表明此时的心肌损害可能最严重。ACS病人术后3 h、6 h血浆H2S较术前明显降低；术后12 h、24 h血浆H2S水平明显高于术后3 h、6 h；术后24 h血浆H2S高于术后12 h，差异有统计学意义(P<0.05)。表明血浆H2S水平可能与心肌缺血再灌注损伤有关，血浆H2S可能在急性心肌梗死后的心肌缺血再灌注过程中起保护作用。

目前研究多认为H2S对心肌保护作用基本是通过预处理或后处理的方式启动心肌的内源性保护机制，以抵抗随后的严重缺血再灌注损伤[19-20]，其是当前心肌缺血再灌注研究的热点，具有重要的临床研究意义。本研究在以往研究基础上对H2S与心肌缺血再损伤的关系进行研究，以探讨其与PCI术后病人病情严重程度的相关性，并将其作为PCI术后病人病情进展的一个重要监测指标，但本研究样本量小，仍需要扩大样本量进一步观察。

综上所述，ACS病人血浆H2S水平降低，其水平与疾病类型及病变支数有一定关系，同时可能与心肌缺血再灌注损伤有关。