黄庞宁，杨慧芳，刘素丽，褚庆民，王 嵩，周小雄，袁天慧，吴 辉 ，冼绍祥

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿，其发病率、死亡率与致残率高。随着医疗条件的不断提高，心血管疾病死亡率下降，而心力衰竭发病率却逐渐升高。流行病学调查显示，我国35～74岁人群心力衰竭患病率为0.9%[1]，我国心力衰竭病人已达540万人[2]，而且心力衰竭住院病人死亡率高达4%[3]。中医药防治慢性心力衰竭领域已取得较大的研究进展，但大部分集中于药物(如中药汤剂、中成药制剂)方面。近年来，中药穴位敷贴法治疗心血管疾病的临床疗效已有较多研究报道，但穴位敷贴治疗慢性心力衰竭的研究尚欠缺和滞后，目前国内尚缺乏治疗慢性心力衰竭的中药外用制剂。

回阳益心膏是由广州中医药大学第一附属医院创制的外用膏剂，主要成分为巴戟天、淫羊藿、毛冬青及细辛等，功能温通心肾、回阳固本，兼活血利水，用于治疗慢性心力衰竭证属气阳亏虚兼血瘀水停证的病人。临床实践显示，在慢性心力衰竭常规西药治疗的基础上给予回阳益心膏穴位敷贴可进一步改善病人水肿、腹胀、便秘等临床症状，改善病人运动耐量，且安全性较好。本研究旨在观察回阳益心膏穴位敷贴治疗阳气亏虚血瘀型慢性心力衰竭的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 ①年龄18～80岁；②符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》慢性心力衰竭诊断标准，且美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ级、Ⅲ级的病人[4]；③符合2014年修订的《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》中医阳气亏虚血瘀证候标准[5]；④病人知情同意，自愿受试并签署知情同意书(广州中医药大学第一附属医院临床试验伦理委员会审批号：JY2019-088)。

1.2 排除标准 ①急性心力衰竭、急性心肌梗死、严重心律失常、心功能Ⅳ级者；②合并严重肝、肾、肺、恶性肿瘤及造血系统等原发疾病者；③妊娠或哺乳期妇女；④精神异常不能明确表达自己症状及患有传染病者；⑤穴位所在皮肤存在破损、皮肤过敏、过敏体质或瘢痕体质者。

1.3 剔除或中止标准 ①依从性差，或合并使用其他影响本研究治疗措施者；②出现肝肾功能进行性损害、严重皮肤过敏及其他不可预知严重不良反应，予以终止研究者。

1.4 临床资料 选取2019年11月—2020年3月广州中医药大学第一附属医院心内科住院的慢性心力衰竭病人76例，男42例，女34例；年龄42～80岁；病程1～30年。采用随机数字表法将病人分为试验组与对照组，每组38例。两组性别、年龄、病程及NYHA心功能分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.5 治疗方法

1.5.1 试验用药 试验组：在常规西药治疗基础上加用回阳益心膏敷贴膻中、心俞(左右)及神阙穴，每次贴敷4 h，每日1次，疗程14 d。对照组：在常规西药治疗基础上加用安慰剂敷贴膻中、心俞(左右)及神阙穴，每次贴敷4 h，每日1次，疗程14 d。

1.5.2 基础用药 两组均使用慢性心力衰竭常规西药治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，其中，ACEI/ARB首选ACEI，推荐贝那普利、福辛普利，若不能耐受ACEI可用缬沙坦、厄贝沙坦等替代，β受体阻滞剂可选用琥珀酸美托洛尔缓释片、比索洛尔，醛固酮受体拮抗剂推荐螺内酯或依普利酮。非病情需要，不得使用血管活性药。

1.6 观察指标 6 min步行距离(6MWD)、明尼苏达心力衰竭量表(MLHFQ)评分、血浆N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平及中医证候积分等。中医证候积分依据2002年《中药新药临床研究指导原则》(第1版)“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”制定[6]。

1.7 疗效判定标准 依据2002年《中药新药临床研究指导原则》(第1版)“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”制定[6]。NYHA心功能分级疗效评定标准，显效：心力衰竭基本控制或心功能提高2级以上者；有效：心功能提高1级，但不及2级者；无效：心功能提高不足1级者；加重：心功能恶化或死亡。

2 结 果

2.1 两组NYHA心功能分级疗效比较 试验组心功能分级总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组NYHA心功能分级疗效比较

2.2 两组治疗前后血浆NT-proBNP水平比较 治疗前，两组血浆NT-proBNP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，试验组血浆NT-proBNP水平较本组治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组血浆NT-proBNP水平较本组治疗前降低，差异无统计学意义(P>0.05)；且试验组降低幅度明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后NT-proBNP水平比较(±s) 单位：pg/mL

2.3 两组治疗前后6MWD比较 治疗前，两组6MWD比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组6MWD均较前明显增加，但差异无统计学意义(P>0.05)，且试验组6MWD改善程度并不优于对照组(P>0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后6MWD比较(±s) 单位：m

2.4 两组治疗前后MLHFQ评分比较 治疗前，两组MLHFQ评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组MLHFQ评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且试验组降低幅度明显大于对照组(P<0.05)。详见表5。

表5 两组治疗前后MLHFQ评分比较(±s) 单位：分

2.5 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗前，两组中医证候积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组中医证候积分均明显降低(P<0.05)，且试验组降低幅度明显大于对照组(P<0.05)。详见表6。

表6 两组治疗前后中医证候积分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

慢性心力衰竭是许多心血管疾病的终末阶段，尽管已有诸多临床试验证明“黄金三角”和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)等作用于神经内分泌系统的调节可部分有效地延缓甚至逆转心室重构，但真实世界研究发现，临床执行力度并不乐观，回顾美国CHAMP-HF注册研究发现，超过80%的心力衰竭病人药物剂量低于目标剂量，少于1%的病人药物治疗方案达到“黄金三角”目标剂量[7]。其次，目前神经内分泌拮抗剂可稳定慢性心力衰竭病情，部分病例中可实现病情逆转，但大多数病人心力衰竭病情仍在不断恶化，针对心室功能恶化的治疗，目前仍缺乏足够有效的药物或治疗手段[8]，寻求中医药有效的干预措施仍十分必要。

穴位敷贴是传统的中医外治法之一，因其具有副作用小、使用便利、疗效良好、节约药物等特点，近年来逐渐被运用于慢性心力衰竭的治疗，确有疗效。回阳益心膏是广州中医药大学第一附属医院心内科在长期运用中医药治疗慢性心力衰竭的实践基础上，针对心力衰竭中医病机，遴选临床上治疗心力衰竭有效的中药单药组合而成，有着长期的临床运用基础，既往临床实践表明，回阳益心膏穴位敷贴治疗慢性心力衰竭安全性高，在此基础上，本研究旨在定量验证其临床疗效。

本研究通过随机对照单盲试验，运用回阳益心膏辅助治疗慢性心力衰竭阳气亏虚血瘀病人，结果表明，在常规西药治疗基础上运用回阳益心膏穴位敷贴可进一步改善病人的心功能，降低心力衰竭病人NT-proBNP水平，改善临床症状，从而提高生活质量。其改善心功能的机制可能是多靶点、多通路的，穴位敷贴膻中穴，可改善心肌缺血[9]，增加心肌收缩力，缓解病人支气管痉挛，改善气促、咳嗽症状[10]，穴位敷贴刺激心俞穴可调节自主神经功能，调整心率，改善外周血管阻力，减轻心脏负荷，有益于心功能的恢复[11]。雷娓娓等[12]通过相关心力衰竭模型证实毛冬青甲素能提高心肌收缩力及心泵功能，且许多医家发现细辛醇提取物可改善心室收缩力及泵血功能[13]。

因本研究纳入的病例数偏少，且为单中心研究，样本代表性较差，同时本研究观察时间短，观察指标不足，今后课题组将开展大型、多中心临床研究及疗效机制研究，以期进一步揭示回阳益心膏穴位敷贴治疗慢性心力衰竭的机制。