李媛，胡紫玥，王璐，卢漫

610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 超声医学中心

直肠肿瘤是常见的消化系统肿瘤之一，每年新发病例达30万人[1]，多数患者发现时已达中晚期，错过最佳就诊时机，影响临床治疗和预后。MRI及经直肠超声检查(transrectal ultrasonography，TRUS)是目前直肠肿瘤常用的影像检查手段[2]。活检方式以内镜下活检为主，但内镜下活检仍存在不足之处，部分患者无法行内镜下活检或无法取得有效病理组织。经直肠超声检查可以提供直肠肿块的大小、位置、形态、与肠壁及周围组织的关系。本研究通过回顾性分析90例经直肠超声引导下穿刺活检的直肠肿块患者资料，旨在探讨经直肠超声引导下穿刺活检在直肠肿瘤诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2018年3月至2021年3月我院门诊及住院就诊的直肠肿块患者90例，所有患者肿块均为单发。女性20例，男性70例，平均年龄为(57.6±12.7)岁。纳入标准：1)临床指检或影像检查发现直肠肿块；2)肿块远端距离肛门边缘15 cm以内；3)内镜取材困难或内镜穿刺诊断结果与影像或临床诊断结果不符。排除标准：1)凝血功能异常及出血倾向者；2)怀疑肠道感染或肠瘘；3)肠梗阻患者。所有患者均于手术前施行经直肠超声引导下穿刺活检，穿刺前患者或家属签署知情同意书。本研究经我院医学伦理委员会批准(编号：SCCHEC-03-2018-029)。

1.2 仪器与方法

采用GE LOGIQ E9超声诊断仪进行检查，选用腔内端扫式探头，频率调至7～9 MHz，采用一次性活检装置进行穿刺(Bard MC18x25全自动活检针及配套穿刺架)。所有患者检查前一天行肠道准备，检查时取左侧卧位，曲膝至胸前，于肛门周围进行消毒，从肛门向直肠腔内灌注耦合剂 150～200 mL[3]。于探头表面涂以耦合剂后外套保护套，固定穿刺架后，再于外层涂以无菌耦合剂，将探头缓慢插入肛门，进行多切面、多角度扫查，观察病灶形态、大小、内部回声以及与周围组织的关系，彩色多普勒超声观察病灶内部血流及周围大血管情况。确定最佳穿刺点及穿刺路径后，探头固定，将穿刺针沿穿刺架引导孔插入，在超声实时观察下见针尖到达病灶内(测量针尖与病灶前方安全距离需≥24 mm)，激发活检针进行取材(图1)。取出病灶组织标本2～4条。将组织标本置于10%甲醛溶液中固定后送检病理科。患者经观察1 h后返回病房或离开。

图1 经直肠超声引导下穿刺活检病例

1.3 统计学方法

采用 SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分率表示，两组间比较采用四格表卡方检验。以手术病理结果作为金标准,计算超声引导下穿刺活检诊断直肠肿瘤的敏感性、特异性及准确性，绘制ROC曲线并计算曲线下面积，评价经直肠超声引导下穿刺活检对直肠肿瘤的诊断价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 超声表现

24例病灶超声表现为肠壁局限性增厚，10例表现为肠壁弥漫性环状增厚(其中7例直肠腔狭窄明显)，56例表现为肠壁结节状或团块状隆起(包括12例黏膜下病灶)。彩色多普勒超声显示62例病灶内探及较丰富血流信号，血管走行迂曲、紊乱，21例病灶内探及少许点状血流信号，7例病灶内未探及明显血流信号。

2.2 病理结果

90例直肠肿块患者中恶性肿瘤81例(90.0%)，其中67例腺癌 (包括6例黏液腺癌 )，3例神经内分泌癌，10例间质瘤，1例恶性黑色素瘤；良性病变9例(10.0%)，其中腺瘤5例，子宫内膜异位症1例，炎症或肉芽组织3例(表1)。4例患者曾有直肠肿瘤手术史，其中3例证实为术后复发，1例为炎性肉芽组织。

表1 超声引导穿刺活检与手术病理结果对比(例)

2.3 穿刺活检结果

90例患者超声引导下穿刺取材满意率为100%(90/90)，平均穿刺时间为 (165.3±51.6) s，平均穿刺针数为(3.10±0.61)针。术后无感染、大出血等严重并发症发生。与手术病理结果比较，经直肠超声引导下穿刺诊断直肠肿瘤的敏感性、特异性以及准确性分别为87.7%、100%、88.9%(表2)，ROC曲线下面积为0.938(图2)。

表2 穿刺活检与手术病理结果对照表(例)

图2 经直肠超声引导穿刺活检诊断直肠肿瘤的ROC曲线

3 讨 论

随着饮食结构、生活方式及环境因素的改变，我国直肠癌的发病率与死亡率持续上升，已成为排名第三的恶性肿瘤，其死亡率也已排到第五位[4],早期精准诊断对其临床治疗与预后尤为重要。经直肠超声检查在直肠肿块评估中有着重要意义[5]和良好的诊断价值[6]，在肿瘤良恶性诊断上也具有较高的准确度[7]，有报道指出直肠腺瘤癌变患者术前经直肠超声检查诊断与术后病理诊断相符率高于内镜活检[8]。经直肠超声引导下穿刺活检主要用于内镜下活检困难或无法取得满意病理组织的病例，当肿瘤伴有炎症、溃疡时，内镜活检易钳取表面炎症或溃疡黏膜，当肿瘤向黏膜下层发展时，内镜活检往往很难接触到。有研究[9]指出对于此类病例，超声引导下穿刺活检是一种可靠的补充方法。超声引导下穿刺活检不仅能确保浅表部位及深部病灶精准取材[10]，还能够实时动态观察穿刺针位置及整个进针过程，避免对液化、囊变区进行无效穿刺及损伤周围大血管，也可实时观察组织解剖结构的动态变化以及出血情况，在最大程度上避免及减少损伤，安全有效，并发症少[11-12]。

对于直肠黏膜下及肠壁外生型病变，常规内镜活检往往难以提供有效病理组织用于诊断，术前内镜活检诊断结果与术后病理诊断一致性欠佳[13]，而经直肠超声活检可近距离观察病灶，并对肠壁进行全层穿刺，多点取材，保证取材充分，研究报道[14]超声引导下穿刺活检与内镜活检相比并没有增加穿刺风险。

本研究结果显示，经直肠超声引导下穿刺活检诊断直肠肿瘤的准确性为88.9%，穿刺时间短，患者痛苦少。有10例患者出现假阴性，其中7例腺癌术前穿刺诊断为腺瘤，分析原因为未能精确取到腺瘤癌变区域，这可能是因为大约95%[15]的直肠腺癌是由直肠腺瘤逐渐演变而来，且病变内部发展程度不一致，癌变通常是从肿瘤与肠壁交界的基底部开始，取材有一定困难；有2例黏液腺癌术前穿刺均诊断为慢性炎症，分析原因为黏液腺癌具有肿瘤细胞分泌大量黏液的病理特征，肿瘤细胞漂浮其中[16]，穿刺组织往往以液体及少许囊壁为主，取材存在一定难度；1例间质瘤未作出明确诊断，考虑原因为肿瘤体积较大，已存在坏死区，且穿刺前未行超声造影，取材部位为坏死区域。因此，穿刺前行超声造影对病灶进行鉴别诊断[17]，对造影剂灌注区域进行精准化多点取材，有助于提高病灶穿刺成功率[18]，有望降低假阴性率[19]。本研究显示经直肠超声引导下穿刺活检诊断直肠肿瘤的敏感性、特异性分别为87.7%、100%， ROC曲线下面积为0.938，提示该方法对直肠肿瘤的诊断价值较高，尤其是内镜下活检困难或无法取得满意有效组织的病变。De Sio等[20]的回顾性研究分析也认为超声引导下肠道肿瘤穿刺活检安全、有效。

为了有效降低并发症的发生率，需严格把握适应证，肠道充分消毒是关键，可于穿刺前稀碘伏灌肠[21]及术后预防性口服抗生素来降低术后感染发生几率；穿刺过程中穿刺针尽量与肠壁平行，可减少正常肠壁的划伤[22]；穿刺前超声造影评估病灶有利于减少穿刺针数，进而进一步降低并发症的发生[23]。

本研究尚存在一些不足之处：回顾性分析可能会导致选择偏倚；良性病变较少，需进一步扩大样本量进行前瞻性研究来探讨超声引导下穿刺活检诊断直肠肿瘤的影响因素。

综上所述，经直肠超声引导下穿刺活检是一种可视、安全、有效的诊断方法，尤其适用于内镜活检困难或无效的病变，可为临床采取合理的治疗措施提供诊断依据。

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