梁彦闯，尚洁琼，王世荣

(1.山西省中医药研究院，山西 太原 030000；2.山西中医药大学，山西 太原 030000；3.山西省中医院，山西 太原 030000)

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是指肾脏结构和功能障碍≥3个月。CKD具有高患病率、预后差的特点，随病情不断进展，部分患者最终可发展为终末期肾脏病，患者生活质量不断下降，对生命造成威胁[1-2]。CKD早期可有血尿、白蛋白尿等化验的异常，症状上可表现为乏力、水肿、腰酸、夜尿增多等，随病情进展肾小球滤过率逐渐下降，出现代谢紊乱、心血管、消化、血液等多系统的表现，病情复杂难治[3]。CKD属中医水肿、癃闭、虚劳、关格、溺毒等范畴，中医着眼于整体，强调辨证论治，故对于本病的论治并不局限于肾脏，强调脏腑之间的关系。在临床学习中笔者体会到益气通阳活血法在CKD中的有较多的运用机会，能够取得一定的临床疗效，改善患者的病情。本文将在中医理论的指导下对此法治疗CKD的机理及临床应用进行探析。

1 CKD以脏腑虚损为本

1.1 肺肾气虚，卫表不固，外邪内袭 肺肾两脏经络相连，五行属母子关系，在生理病理上联系紧密。对于CKD而言，外邪内袭是导致本病发生的病因之一，能够诱发本病的急性加重。《伤寒杂病论》指出“风为百病之长……中于项，则下太阳，甚则入肾”，现代中医把慢性肾小球肾炎称为慢肾风，肾性水肿、血尿、蛋白尿的出现与外感风、湿、热等邪气相关，如《诸病源候论》指出“风邪入于少阴则尿血”。《素问·评热病论》指出“邪之所凑，其气必虚”，外邪内袭与肺肾气虚密切相关，肺主身之皮毛，能够宣发卫气，肺气虚则卫表不固，易招致外邪；若肾气不足，则易循经入里，伤及肾脏。

1.2 脾肾气虚，固摄无力，精微散失 《素问·六节藏象论》言“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，《素问·上古天真论》言“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾乃先天之本，固纳精气，肾元虚损为CKD发病的根本所在。脾为后天之本，能化生气血以资养先天，脾与胃能升降中焦气机，沟通上下，交通心肾，从脾治肾、脾肾同治思想是辨治CKD的重要思路。脾肾之气皆能固摄人身之精血，肾主藏，脾主升，脾肾气虚则精微散失，清阳难升，浊阴难降，蛋白、血液等精微物质随尿流失，出现身乏力、精神不振等症状。

1.3 运化失司、气化无权致代谢失常 肾脏是物质代谢的重要脏器，其受损后出现物质代谢的失衡，可以表现为水肿、血肌酐及尿素氮的蓄积等。《素问·逆调论》指出“肾者水脏，主津液”，肾脏之气化推动人体物质的代谢，肾脏虚损则气化无权，致使津液代谢出现障碍。《素问·至真要大论》言“诸湿肿满，皆属于脾”，脾脏运化水湿，是津液代谢重要的一环。正所谓“阳化气，阴成形”，脾肾阳气不运，则水湿不化、内生湿浊。

2 肾络瘀痹是CKD的重要病机

2.1 瘀血与CKD 肾病多瘀，瘀血在CKD的发病及进展中具有致病因素和病理产物双重特性[4]。邪气痹阻或脏腑虚损均可致血运不利变生瘀血，瘀血形成后则进一步阻滞气机，影响脏腑的气化，导致血液运行、津液代谢、精微固摄与布散的失常。瘀血阻滞，脉络受损，可致精微外溢，血液离经，出现蛋白尿、血尿。故治蛋白尿、血尿不应固守止血固摄之常法，应仔细诊查瘀血表现，选用活血化瘀之品，去瘀生新，通达络脉。《素问·汤液醪醴论》提出了运用“去宛陈莝”法治疗水肿病，《金匮要略》指出“血不利则为水”，唐宗海认为“瘀血化水，亦发水肿”，气、血、水三者互相影响，瘀血为害影响气机运行易致水肿，水湿阻滞气机亦会导致瘀血，瘀血与水湿皆为阴邪，易于交阻，久而凝聚滞痹，造成病情进展。

2.2 瘀血与气虚、阳虚的关系 阳气作为人体的动力，是物质代谢的能量。气虚、阳虚皆可致瘀，气能行血又可摄血，阳能化气温运津血，瘀血为血液留滞凝聚而成或为离经之血，气虚或阳虚可致血运无力、凝聚痹阻经脉或脏腑。故治瘀血之症，不能单用活血化瘀之法，必审证求因，辨证施治，气虚致瘀者当补气以行血，阳虚致瘀者当温通阳气以活血。

2.3 瘀血痹阻肾络，结为癥瘕 《灵枢·终始》提出“久病者，邪气入深”，《临证指南医案》认为“久则血伤入络”，《血证论·瘀血》进一步提出“瘀血在经络脏腑间，则结为癥瘕”，肾络为肾脏的细微结构，其损伤后容易形成微症瘕。从微观辨证的角度，正常肾脏血管丰富、血液运行流畅，而病变的肾脏可以出现微细血管的损伤、肾小球内毛细血管内形成微血栓、毛细血管袢出现闭塞、免疫复合物沉积、基底膜增厚，以致肾小球出现硬化、间质纤维化，这些病理变化均属微观下的“瘀血证”，是肾络不通，渐成症瘕的病理表现[5]。

3 益气通阳活血法防治CKD的思路

3.1 补气固表防治外感 气虚表不固，则外邪易袭，可诱发本病的发生或加重病情，对于CKD而言防治外感十分重要。表虚者常有易出汗、易感冒、疲乏、懒言等症状，当予补气固表之法，以玉屏风散或桂枝加黄芪汤加减运用。玉屏风散从肺脾气虚立方，原方主治“腠理不密，易于感冒”，是防治表虚型感冒的重要方剂。桂枝加黄芪汤从营卫立方，有调和营卫，顾护肌表，扶正祛邪的作用。

3.2 补肾健脾治病之本 CKD的治本之法在于扶助正气，以健脾补肾为主要治法。气损及阳是本病病机转化的规律，在早期以健脾益气为主，随着病变进展阳虚之象逐渐显露，应注重温运阳气。健脾益气之法总以四君子汤为底方，气虚甚者加黄芪，兼血虚者合四物汤，气滞明显者予香附、陈皮；脾阳虚者以理中汤加减，阳虚甚者加附子；值得注意的是，黄芪在CKD中应用甚广，有益气行血、补中健脾、固表实卫、利水消肿等作用，可用于脾肺气虚、脾虚水肿等证，现代药理亦证实其具有降低尿蛋白、利尿、调节免疫、保护足细胞、抑制肾小管纤维化等作用，是现代中医治疗肾病的要药[6-7]。补肾之剂以六味地黄汤为要，阳虚甚者加附子、桂枝；此外，淫羊藿、巴戟天、仙茅、菟丝子等药温肾补肾之力较平和，可辨证选用。

3.3 通阳化气复肾气化 湿浊内蕴者需以通利之法通达阳气：对于CKD的湿浊证，需采用通利之法，以湿浊为阴邪，其在下焦者需以利湿化浊为要，利小便以通阳气，选用茯苓、萆薢等利水湿之药。

阳虚络痹者治以补虚开痹通阳化气：肾阳能蒸化津液以化气行水，肾阳虚则下元虚冷，小便清，气化不利则尿少、浮肿可成阳虚水饮内停之证，此时当温阳补虚、通阳化气、去宛陈莝，可予济生肾气丸加水蛭、桃仁、红花等化瘀通络之品。方中桂枝能通阳化气、行滞通痹、化瘀和营，既能开达痹阻之气机，又能温运阳气，推动肾脏的气化。

3.4 活血消瘀通达肾络 遵《素问·阴阳应象大论》“血实宜决之”的治则，对于宏观辨证有瘀血指征或微观辨证支持瘀血证者当运用活血消瘀之法。治瘀血之方如桃红四物汤养血消瘀、补阳还五汤益气活血、桃核承气汤疗瘀热互结、当归芍药散治血水互结、桂枝茯苓丸缓消癥块等在CKD中可灵活选用。疗瘀血之药如瘀血兼血虚者予活血荣络之品，如当归、鸡血藤；血水互结者予活血利水之品，如泽兰、牛膝、王不留行；瘀血甚者予破血逐瘀之品，如三棱、莪术；瘀血兼气滞者予活血行气之品如川芎、延胡索；出血属瘀血者予化瘀止血之品如三七、蒲黄等；另外，虫类药具有搜剔通络之功，如水蛭、地龙等可选用。药理研究表明活血化瘀类中药具有改善微循环、抗血小板聚集、抗血栓、抑制炎症、调节免疫等多种作用，对于肾脏的具有一定的保护作用[8-9]。

4 益气通阳活血法的综合运用与灵活化裁

CKD随病变进展至慢性肾衰竭会出现多系统表现，病机复杂，故临床中常多法并用，综合辨治。益气通阳活血法适用于脾肾阳气亏虚兼瘀血证的患者，患者有气虚、阳虚及瘀血的多重表现，会兼湿浊、水气、湿热、血虚、阴虚、浊毒等多种病机，故在临床中强调复法复方综合运用，依据病变程度及病机变化灵活化裁。如运用防己茯苓汤合当归芍药散治疗肾性水肿，取防己茯苓汤益气通阳、化气行水之功，合当归芍药散活血利水之效，即是运用益气通阳活血法治疗水肿的经方合方运用。慢性肾衰竭晚期，气损及阳，瘀阻湿聚，津液代谢出现严重障碍，呈现出脾肾阳虚、湿浊内停的病机，此时运用益气通阳活血法当联合祛湿化浊、通腑泄浊之法，可合用大黄既能分消水湿又能降浊解毒。阴阳者互根互用，阴损可及阳，阳虚可及阴，故对于CKD的阳虚证而言在温阳益气的同时要注意益阴增津，既能阴阳并调，又能防止温药伤阴损津。

5 小结

益气通阳活血法是补虚与泻实相结合的综合治法，目的在于恢复脏腑的气化功能，推动物质的代谢，进而延缓CKD的进展，保护肾功能。本法在CKD的防治中应用广泛，值得进一步探索。