申 思，张 稳，刘剑勇，任 欣

(湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

王行宽老师是首届全国名中医，第二批、三批、四批、五批国家级老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖南中医药大学第一附属医院首届终身教授、首届名医。主任医师、教授、博士生导师，国家级名老中医享受国务院政府特殊津贴专家。业医行道已逾50春秋，临床经验极为丰富，精勤不倦，博学旁收，德精仁术。他精研阴阳五行学说，深谙其相互消长、生化、制约之规律，尤其洞晓脏腑相关学说，尤其擅长从肝治疗内科疾病，运用于临床效果明显。

消化道溃疡包括胃溃疡、十二指肠溃疡和复合型溃疡，在我国经胃镜的检出率达10.3%～32.6%[1]。消化道溃疡的全球发病率约在 10% 左右[2]，消化性溃疡的中医治疗及作用机制研究进展。消化道溃疡的病理改变为各种致病因子的作用下，黏膜发生炎症反应与坏死性病变可深达黏膜基层，其临床有慢性化、周期性、节律性发作的特点，主要的临床表现是上腹部疼痛、上腹部胀满或不适，反酸等症状、严重时有吐血、便血等临床表现。

消化道溃疡根据其临床症状将其归属于中医“胃痛”、“嘈杂”、“胃疡”病的范畴[3-5]，2017年《消化性溃疡中医诊疗专家共识意见》认为，因消化道溃疡病理性质为黏膜损伤进而形成溃疡，故认为中医诊断“胃疡”病能更精准、更细致的描述本病的特点[5]。王行宽教授对胃疡病有独到的见解，临床治疗中多有效验[6-7]，现将其治疗胃疡病的相关经验总结如下。

1 主要病机阐述

1.1 肝气犯胃为要 王行宽教授认为，胃疡病的主要病机为肝气横逆犯胃，胃中气血逆调，营气不从内陷肉腠所致。肝主木，主藏血能履疏泄之职，喜条达而恶抑郁，可以调节血量、防止出血；能疏通、畅达全身气机促进血液及津液的运行输布、促进脾胃的运化；胃属土，主受纳及腐熟水谷，以通降为顺，脾胃居中，为人体气机升降的枢纽。张仲景《伤寒论》在厥阴病篇中：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”说明厥阴肝病，必犯脾(胃)土，引起心中胃脘疼痛(心中疼热)，是侮其所胜，叶天士认为“凡醒胃必制肝”，治肝可以安胃。

1.2 湿热内蕴、气血失调、逆陷肉腠为标 肝失疏泄，气机郁滞，肝木乘胃土，横逆犯胃，胃气薄弱伴有郁滞，胃中湿热积滞、气血紊乱，营气不从逆陷肉腠，则发为胃疡病，表现为胃脘胀痛、时有走串不定；木曰曲直，曲直作酸，故有嘈杂、吞酸。肝气久郁化火，肝火亢盛可灼伤脉络，破血妄行，可致吐血、便血。

1.3 脾虚为本 胃为阳土，肝之郁热横逆犯胃后更易出现燥热之害。脾为至阴之土，王行宽教授认为脾虚为胃疡病并出血病机之根本，脾气亏虚，运血无力，统摄无权，血从胃肠外出，而表现为吐血、便血；脾土虚弱肝木更易乘之而发生脾胃功能失常。

2 胃疡与肝主肌腠的关系

早在《内经》中就有论述腠理，腠理者有大有小广泛遍布人体的皮肤、肌肉、骨等组织。而后定义腠理者概念有二，一者为肌肉的纹理，相当于肌肉组织之间间隙；二者为泛指所有肌表腠理。清代名医高士宗，在其著作《医学真传》中提出了“肝主肌腠”理论，其理论依据如下：人周身皆有气血循行，血为气之母，气非血不和，气为血之帅，血非气不运。肺主一身之气，乃周身皮毛之大气，主司宗气之生成，宗气积于胸中，上走息道行呼吸，贯注心脉行血气，下蓄丹田资元气，一呼一吸，故有云呼出心和肺，吸入肝和肾。《金匮要略-脏腑经络先后病脉证》提及：“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，使皮肤脏腑之文理也。”三焦出气，以温肌肉，膀胱津液随气化出于皮毛，故曰三焦膀胱者，腠理毫毛其应。人体六脏、六腑为十二经脉，剽悍卫气者行于脉外，精华营气者行于脉中。人之周身毛发孔窍，毛窍之内有孙络，孙络之内又有横络，横络之内则有经络。络与经，皆充斥血液。孙络、横络之血，皆起源于包中之血海，乃冲、任二脉所主液，其血则热血营于肌肤，澹渗皮毛。皮毛之外，肺气主之；皮毛之内，则有肝血主之，盖冲、任二脉之血，由肝脏所主也，提出了“肝主肌腠”的理论。而从高世拭论述中“肝主肌腠”应指的就是肌肉纹理，即广泛存在于人体各个组织的间隙纹理的统称。因此，胃黏膜属腠理肌腠范围内，亦由肝脏所主[8]。

3 治法方药

3.1 疏肝之郁结，复脾胃枢纽之职 王行宽教授的学术思想中最具特色的是“杂病治肝”，在胃疡病中尤其重视“肝主肌腠”，认为肝与各个脏腑的病理、生理关系都极为密切，与胃疡相关的就是肝失疏泄之职、气机壅滞、横克脾胃。清.唐宗海《血证论》中亦有云：“木之性主于疏泄，时气入于胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”脾胃得肝之疏泄，才能使气机升降畅达，健运不息。故王行宽教授临床喜用柴胡、佛手、香附等药疏肝之郁结，复脾胃枢纽之职是胃疡病的主要治法。

3.2 辛开苦降、肝胃同治 王行宽教授认为胃疡病，多以肝之郁热邪火乘虚而致胃热为标，《素问.至真要大论》中云“诸逆冲上，皆属于火”；“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”，故方中多配以清肝泻火、降逆止呕的吴茱萸汤，使肝火清，胃气降，诸症散。

3.3 佐金平木、隔脏治胃 木旺以刑金，而致肺金不利、肺气壅滞，故予紫苏清肃肺气以抑制肝气上逆的方法。肺金、脾胃土乃子母关系，故予豆蔻仁以温脾化湿行气，扶弱土避免母病及子。又予甘微寒的百合清胃之虚热。

基于上述组方思路基础上创立具有疏肝和胃、佐金平木作用的柴百连苏饮，具体药物及剂量如下：柴胡10 g，百合15 g，吴茱萸4 g，黄连4 g，豆蔻仁6 g，紫苏叶6 g。

3.4 柔肝健脾、泻火止血 王行宽教授认为胃疡病并出血者，虽以胃热为标，但以脾虚失摄为本，而致出血及溃疡的反复发作，基于“肝主肌腠”理论，在异功散合黄连地榆汤基础上化裁而成具有肝脾兼治、寒温并调、祛瘀同施的止血愈疡汤。具体药物如下：党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，当归10 g，白芍10 g，丹参15 g，三七3 g，黄连5 g，陈皮5 g，白及10 g，地榆20 g，炙甘草3 g。异功散出自《类证治裁》卷七，具有扶脾，健胃，止泻功效。主要用于痈疡、便血属脾虚者。方中加入当归、白芍养血柔肝，黄连性苦寒，既能清肝胃之热、又可异功散偏温之弊；加入药性苦酸、寒，擅治便血的地榆。出血为标，故予收敛止血的白及，“凡离经之血皆为瘀血”加入活血祛瘀的丹参及三七。全方共奏柔肝健脾、泻火止血之功。

4 典型病案

患者陈某，女性，52岁，2017年9月27日初诊，主诉：反复胃脘胀痛5年。5年前患者出现胃脘部胀痛，伴有嗳气、返酸及烧灼感，无反胃，心烦神疲，口苦不渴，纳食馨，夜寐梦扰，二便调。舌淡红，苔薄黄，脉弦细缓。胃镜：胃窦+胃大弯侧溃疡(活动性)；疣状胃炎；返流性食管炎。西医诊断：胃溃疡；中医诊断：胃疡病 肝胃不和证 病机分析：肝胆失疏、胃气不和，胃中气血逆调，营气内陷肉腠，化生为疡，故拟疏肝利胆，左金制木，和胃愈疡之柴百连苏饮，具体方药如下：柴胡5 g，百合15 g，苏叶5 g，川连5 g，吴茱萸3 g，太子参 10 g，黄芩 5 g，蒲公英5 g，枳实10 g，竹茹10 g，丹参5 g，乌贼骨15 g，川楝子10 g，元胡5 g，白术10 g，炙甘草5 g，15剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：2017年 10月16日。前方药后，患者素诸症皆有改善，但以夜寐梦扰较著，舌淡红，苔微黄，脉细弦。故前方基础上加微寒之性，归肝、脾经，具有补血安神、柔肝之痛的作用白芍；另加甘淡之性、归属心脾两经，具有宁心、安神作用的茯苓；热证已不显著，故去川连及竹茹。具体方药如下：柴胡5 g，百合15 g，苏叶5 g，太子参 10 g，黄芩 5 g，蒲公英5 g，枳实10 g，丹参5 g，乌贼骨15 g，川楝子10 g，元胡5 g，白术10 g，白芍10 g，茯神15 g，炙甘草5 g。15剂，煎服法同前。随访患者服药后症状已不明显。

5 小结

西医治疗消化道溃疡其致病因素包括侵袭因素及防御因素，目前的主要治疗手段是抑制胃酸分泌或根除幽门螺杆菌(Hp)针对侵袭因素为主。治疗多用胃黏膜保护剂、抑酸或四联抗Hp治疗等药物，能快速缓解临床症状，但长时间使用易产生耐药性。中药配合西药治疗，能够促进溃疡急性期的愈合，提高Hp的根除率、提高溃疡的愈合质量，减低对西药的耐药性及药物的不良反应，降低患者医疗费用，提高溃疡愈合率[9-11]。王行宽教授基于“肝主肌腠”理论对胃疡病的病因、病机的认识更深刻、更细致，认为对本病的治疗还应尤重治肝。