刘冰冰，卢 珊，杨春艳，肖 泓

(1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.云南省中医医院，云南 昆明 650021)

肖泓教授是云南省“万人计划”名医，吴氏扶阳学派吴生元教授学术经验传承人，擅长运用扶阳理论治疗各类肺系疾病。咳嗽变异性哮喘目前西医药物治疗主要以吸入支气管舒张剂、糖皮质激素及白三烯受体拮抗剂为主，对于部分病情反复、病程长的患者，导师在长期的临床治疗中发现运用扶阳理论，从痰从虚论治本病相对于单纯运用西药治疗效果显著，现总结如下。

1 谨守病机，辨证辨病相结合

中医虽没有咳嗽变异性哮喘这一病名，但根据其主要临床症状，中医学多将其归于“咳嗽、顽咳”范畴，其病因不外乎内伤与外感，临床分为发作期与缓解期。导师认为本病主要以肺脏阳气虚为本，阳虚不能温煦腠理，气虚宣发肃降无力，津液输布失常，痰浊内生，侵袭肺脏，肺气上逆而作咳。《诸病源候论》[1]有言：“久咳嗽者，是肺极虚故也”，中医藏象学说认为肺为诸脏之华盖，上连咽喉，开窍于鼻，外合皮毛，若肺脏先天禀赋不足或久病致虚，其气虚致腠理不固、抗邪无力，外邪易经皮毛、喉鼻而入，邪气壅阻肺脏，肺失肃降，肺气上逆而咳；加之肺为水之上源，主行水，若肺虚则宣发或肃降失常，导致机体津液代谢障碍，痰湿伏肺而咳。《内经》[2]中“邪之所凑，其气必虚”即为此意。在临床诊疗中导师发现云南大部分地区肺脏阳气虚其因有三：一因云南其气候、地势复杂，昼夜温差大，临床上患者多因天气骤变感凉而发作，风寒束肺，邪犯腠理，症见咳嗽伴喷嚏、流清涕，畏风寒，风为百病之长，多夹它邪侵袭机体，“主动且多变”，符合此病反复发作，变化无常的临床特点，此与《景岳全书》[3]“六气皆令人咳，风寒为主”不谋而合。二因初期感冒过用辛散、寒凉之品(抗生素、解热镇痛药)，过汗耗损机体阳气，寒凉直中于里，伤及肺脾之阳，宣肃与运化失职，痰湿伏肺咳喘而作；三因患者先天禀赋不足，或肺气虚弱，清阳不升，或肺脾阳虚，气化无力，津液输布失常，浊阴有余停滞肺腑，化为痰湿之邪，上干于肺而咳；或饮食无节，损伤脾胃，脾气不足，运化不及，难以为胃行其津液，聚为痰湿，且“肺为贮痰之器”，痰浊袭肺发咳喘。正如沈金鳌《杂病源流犀烛》[4]所言：“盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳……”，加之“百病皆因痰作祟”以及脾为生痰之源且湿性缠绵的致病特点，故虚、痰是构成此病迁延难愈的主要因素。

2 重视四诊，辨清寒热虚实

导师认为中医在诊疗疾病过程中四诊各有侧重且互相补充，临床运用中需四诊合参，才能全面系统的了解病情，做出正确的诊断，避免失治误治。正如王学权《重庆堂随笔》[5]所言：“望、闻、问、切名曰四诊，人皆知之。夫诊者，审也。审察病情，必四者相合，而可断其寒热虚实之何因也。”导师临症问诊时主要围绕以下三点：(1)问主要症状。围绕患者主诉详细询问疾病发生和演变的整个过程，并了解直接导致发病的因素，尤其病程久的患者，其病情变化必然复杂，探索导致疾病的最初病因，才可避免临床诊断不明确的误诊失治。临床过程中我们发现本病患者以长期咳嗽就诊，久病则虚，大部分是平素体质差，易伤风感冒，稍有起居不慎感邪即咳，咳嗽症状迁延难愈，但肺部CT未见阳性体征，其病程可长达几年甚至十几年；少部分是不慎感冒后服用解热镇痛药、清热解毒药或诊所输液后，出现咳嗽长久不愈，长年换季发作咳嗽，肺部CT也未见明显异常；少部分患者固执认为只是单纯过敏性鼻炎、或慢性咽炎发作引发的咳嗽，导致用药不当失治误诊。(2)①问咳嗽新久。即咳嗽是新发，还是旧咳再发或久咳加重，尤其新发咳嗽一定要询问近期是否有引起咳嗽的用药史(如：血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI)；本病一般病势缓且病程长多属虚，但临床上不乏存在其病程虽长久，但正气虚无力抗邪，结合切诊(脉象浮)，仍可见外感风寒之证，故导师常言要谨记仲景“观其脉症，知犯何逆，随证治之”之言，方可达药到病除之功。②问咳嗽何时发作以及咳嗽的程度，若咳嗽发作与气候骤变有明显相关、或白天多、或咽痛咽痒即咳属外感，结合闻诊，若咳声低气怯者属虚，咳声洪亮有力者属实，咳声闷重，喉中有痰声属痰。③问缓解或加重因素。若晨咳为重，咳声重浊，痰出咳减，或进食生冷、肥甘而发作咳嗽多为痰证，临床上不少患者诉气管内有痰，难以咳出，痰出则咳减，或气管内发痒无咳痰，痒止咳减。(3)问伴随症状。若伴咳痰，结合望、闻二诊，通过询问痰的颜、质、量、味，以及能否排痰顺利来辨病所受何邪；如痰多易咳出，脉弱或滑、濡者常属虚寒、痰；痰白清稀多泡沫者，脉浮或弱者属风寒、属虚；痰黄且稠多，脉数属痰热；痰白质黏稠难咳多，脉细属伤阴或湿困；咳粉红色泡沫痰伴喘促多属心肺阳虚，属病危需高度重视。本病临床问诊中，多伴有咳痰，或少量白色黏稠痰，或清稀痰，或白色痰量多易咳出，少数干咳无痰。大量的临床数据为本病多以虚、痰为主提供依据，后续治疗的理法方药易以补虚固本为纲。

3 整体调节，补肺固表，健脾化痰防复发

整体观最早可追溯于《内经》[2]，对于本病导师强调整体调节，紧扣病机，主张从虚从痰论治，补肺固表虚以达到正气存内，邪不可干之功，脾胃为后天之本，气机升降之枢纽，脾脏健旺是正气存内的根本，健脾化痰使有形痰邪得以出，无形之痰无以化生，人体阴阳自和，五行互相制衡，脏腑经络气机有序，正气得安则病无以生。临床上导师导师依法立方善用玉屏风桂枝二陈汤为基础方治疗本病。方中黄芪、防风、白术、桂枝、白芍、麻黄、杏仁、细辛、公丁香、陈皮、茯苓、法半夏、桔梗、甘草。黄芪配防风，补肺虚实表卫；桂芍相合，调和营卫使邪从卫外泄，二陈汤理气燥湿化痰，顾护中焦；麻杏配伍，一升一降，宣通肺气，下气平喘；细辛、公丁香散寒温肺肾，助麻、桂辛温之力，桔梗为肺经引药，载诸药上行于肺，达祛痰利咽喉之功，姜枣为药引，补脾和胃，益气和中；诸药相伍以达温阳补虚、理气化痰、标本兼治之功。若咽痒咽痛加僵蚕、蝉蜕利咽清音止痒；若气逆上冲加旋复花、代赭石、厚朴宽胸降逆止咳；若咳痰量多，胸闷加黄连、瓜蒌皮、厚朴燥湿化痰宽胸；眼睑头面瘙痒加地肤子、蛇床子、刺蒺藜等祛风止痒。

4 典型病案

赵某，女，59岁，自营宠物店，形体稍胖，2020年12月2日因“反复咳嗽8月余，加重1周”来就诊，自诉近半年来反复咳嗽、咳痰，曾在外院查胸部CT片示：两肺纹理增多；肺功能：肺通气及弥散功能正常，呼出气一氧化氮测值：78ppb。诊断为咳嗽变异性哮喘，不规律使用西药孟鲁司特钠片、富马酸酮替芬片，吸入剂沙美特罗替卡松治疗，停药后易反复，现症见：咳嗽，咽痒或鼻痒即咳，咳嗽呈阵发性，偶有咳甚欲呕吐，咳痰量少色白，质黏可咯出，咳嗽夜间甚，声音嘶哑，偶有胸闷无喘息，大便时溏，小便正常，平素易感冒，既往过敏性鼻炎病史，余无特殊不适。查体：舌淡红，苔白稍腻，脉弦细；咽部充血(+)；听诊：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。西医诊断：咳嗽变异性哮喘。中医诊断：咳嗽病，证属风寒袭肺，表虚不顾；治以温阳散寒，益气化痰。方用玉屏风桂枝二陈汤加减，加款冬花、制紫菀两者相须，润肺降气，化痰止咳；蝉蜕、僵蚕相合利咽清音止痒；厚朴温胃散寒降逆。

处方：黄 芪30 g，防 风15 g，炒白术15 g，蜜麻黄15 g，桂 枝20 g，白 芍10 g，苦杏仁10 g，厚 朴15 g，法半夏15 g，陈 皮10 g，茯 苓15 g，桔 梗10 g，细 辛3 g，公丁香10 g，款冬花15 g，制紫菀15 g，蝉 蜕10 g，僵 蚕15 g，炙甘草10 g，5剂，水煎服，枣姜引，每天1剂，早晚温服。生活上远离过敏原。

二诊：上诉诸症明显减轻，舌淡苔白，脉弦细。效不更方，守上方治疗，半月后三诊：患者偶有干咳，口干，舌淡苔白，脉细，余无特殊不适，复查一氧化氮测值：32 ppb。肺为娇脏，患者久咳恐伤肺阴，加滋阴润燥利咽，守上方加南沙参、麦门冬各15 g，川贝母10 g。1月后门诊复诊咳嗽未再发作，一氧化氮测值12 ppb，守上方巩固治疗，半年后电话随访患者未再发作。

按：此患者咳嗽病程长，久咳耗损肺气，肺卫不充，卫表不固，肺虚宣发不足，则卫表不固无力抵邪，故平素易外感；患者体形肥胖，平日久待宠物店，缺乏运动，自古胖人多湿，加之饮食不节损伤中焦脾胃，气血生化无源，精微不得输布于肺，肺虚而咳；因此，在治疗上，温阳益气化痰，固表宣肺护脾胃并行，取得了良好的临床疗效。

5 小结

据研究发现近年来咳嗽变异性哮喘发病率逐年增加，约占我国慢性咳嗽病因的1/3，是慢性咳嗽的首要病因，随着病情的反复发作，给患者带来了生活困扰和经济负担，甚至最终发展为典型哮喘[6]。在咳嗽变异型性哮喘的诊治过程中，导师运用中医临床辨思方法，谨守中医整体观，紧扣其肺虚痰伏病机，将病证结合，审证求因为从痰从虚论治提供依据，治疗以温阳固表，益气健脾为核心，善用玉屏风桂枝二陈汤为基础方使正气抗邪有力，脾胃健旺，气机升降有序，痰湿之邪无所伏，机体阴平阳秘，标本相得，顽疾自愈，临床疗效堪佳，值得学习。