薛兰芬 康希 牛文明 张珊珊 刘娜 石蕾

血液净化是终末期肾脏病治疗的有效手段，在临床已被广泛应用。数据显示，通过维持性血液透析，可有效延长终末期肾脏病患者寿命，改善生活质量[1]。众所周知，贫血是维持性血液透析患者较为常见的一种并发症，严重的贫血可能引发一系列心血管事件，诱发氧化应激，继而增加患者死亡的风险[2]。多种原因均会导致肾性贫血的发生，其中铁缺乏以及铁代谢紊乱均在肾性贫血的发生中起着至关重要的作用[3]。而铁调素是近年来所发现的一种由肝细胞产生的新型多肽，参与机体内的铁代谢[4]。维持性血液透析以及血液透析滤过均是目前临床上应用较为广泛的血液净化技术，均可有效清除血液中的内源性以及外源性毒素，从而改善患者的体内环境，达到临床治疗的目的。然而，迄今为止临床上针对不同血液净化方式对血清铁调素及相关指标影响的对比研究并不多见。鉴于此，本文通过研究对比差异性血液净化方式对血清铁调素相关指标的变化影响并进行分析，旨在为临床血液净化患者提供一种更为安全有效的治疗方案，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2017年12月至2019年6月我院接受血液净化治疗的慢性肾衰竭CKD5期患者120例作为研究对象。将其按照随机抽签法分成联合组及常规组，每组60例。联合组中，男35例，女25例；年龄33～74岁，平均年龄(58.22±2.93)岁；受教育程度：初中及以下21例，高中及以上39例；原发疾病：慢性肾小球肾炎16例，糖尿病肾病21例，高血压肾病10例，梗阻性肾病4例，其他9例。常规组中，男37例，女23例；年龄32～75岁，平均年龄(58.26±2.97)岁；受教育程度：初中及以下22例，高中及以上38例；原发疾病：慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病23例，高血压肾病9例，梗阻性肾病4例，其他7例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。已获得纳入对象同意，并得到医院伦理委员会批准。见表1。

表1 2组基线资料比较 n=60，例(%)

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①均行规律血液透析治疗≥6个月；②年龄18～75岁；③予以重组人促红细胞生成素注射液和铁剂治疗>6个月，血红蛋白<110 g/L。

1.2.2 排除标准：①因肿瘤以及血液疾病等引发的贫血；②入院前30 d内接受过输血治疗或伴有严重感染者；③肝、肺、心等重要脏器发生病变者；④无法正常交流沟通或伴有精神疾病者；⑤活动性失血患者。

1.3 研究方法

1.3.1 常规组：实施维持性血液透析治疗，透析频率为4 h/次，3次/周。

1.3.2 联合组：予以血液透析联合血液透析滤过治疗，具体方式如下：血液透析4 h/次，2次/周，血液透析滤过4 h/次，1次/周。在此基础上所有受试者均采用动静脉内瘘或颈内静脉半永久置管行血液透析，透析液流量、血量、抗凝剂种类和用量维持不变；其中血液透析滤过为在线血液透析滤过，使用仪器为DBB07型透析机(购自威高公司)，膜面积1.8 m2，超滤系数75 ml·h-1·mm Hg-1。透析液流速500～800 ml/min。2组均进行为期3个月的治疗。

1.4 观察指标 (1)标本采集：分别于治疗前1 d以及治疗3个月后，于患者清晨空腹状态下采集静脉血5 ml，以3 000 r/min作为速率进行时长15 min的离心处理，采集上层血清保存在-70℃冰箱中备用。(2)比较干预前后2组血清铁调素及相关指标水平变化情况，炎性因子水平变化情况，脂肪因子水平变化情况。①血清铁调素采用酶联免疫吸附法进行检测，相关试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司；铁调素相关指标包括转铁蛋白饱和度、铁蛋白以及血红蛋白，采用日立7060型全自动生化分析仪进行检测。②炎性因子涵盖白细胞介素-6(IL-6)及超敏C-反应蛋白(hs-CRP)，检测方式为酶联免疫吸附法，相关试剂盒购自武汉博士德生物科技有限公司。③脂肪因子包括脂联素、抵抗素、瘦素。检测方式为为酶联免疫吸附法，具体操作以试剂盒说明书为准，相关试剂盒购自陕西先锋生物科技有限公司。

2 结果

2.1 2组治疗前后血清铁调素及相关指标水平比较 治疗后联合组血清铁调素水平低于常规组，而血红蛋白水平高于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血清铁调素及相关指标水平比较

2.2 2组治疗前后炎性因子水平比较 治疗后，联合组血清IL-6、hs-CRP水平均低于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后炎性因子水平比较

2.3 2组干预前后脂肪因子水平比较 治疗后联合组脂联素水平高于常规组，而抵抗素、瘦素水平均低于常规组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 2组干预前后脂肪因子水平比较

2.4 血清铁调素与各项指标相关性分析 血清铁调素与IL-6、CRP均呈正相关(P<0.05)。见表5。

表5 血清铁调素与各项指标相关性分析

3 讨论

临床上接受血液净化治疗患者普遍存在不同程度的铁缺乏，尽管规律口服铁剂或是静脉铁剂治疗，其贫血状态仍无法得到有效改善，部分患者并非绝对性铁缺乏，而是因铁吸收以及利用障碍，即功能性缺铁[5-7]。相关研究报道显示，铁调素主要由肝细胞合成产生，机体内的铁调素主要是通过肾脏排泄，且其水平和肾小球滤过率存在一定相关性，肾脏排泄障碍可能引起患者的铁调素增高[8-10]。另有研究学者发现，低通量以及高通量透析均有一定的清除铁调素作用，患者往往会在透析后铁调素水平显著下降，但在下一个透析周期前又会恢复至原有水平[11-13]。铁调素水平的升高与机体贫血炎症状态、铁代谢以及单纯血液透析可能对铁调素的清除效果不佳有关，因此，在改善严重状态、改善铁利用障碍的同时，寻找一种更加高效的血液净化技术显得尤为重要。

铁调素于铁代谢过程中起着关键性作用，其属于铁吸收以及细胞内铁释放的关键性调节因子，可通过对抗膜铁转运蛋白功能发挥调节作用。膜铁转运蛋白主要表达于巨噬细胞、肠上皮细胞以及肝细胞基底膜上，铁调素可通过诱导膜铁转运蛋白内化降解，进一步引起铁储存的增加，减少铁吸收以及细胞内铁的释放，降低循环内铁浓度，从而引发铁利用障碍，最终促进了贫血的发生[14,15]。而本文结果发现，调整透析方案后联合组血清铁调素水平低于常规组，而血红蛋白水平高于常规组(P<0.05)。这提示了联合组治疗方式可有效下调血清铁调素，提高血红蛋白水平。这在张晨等[16]研究中亦得到证实：实施血液透析联合血液透析滤过治疗3个月后，血液净化患者的血清铁调素为(77.61±3.31)μg/L，相较于单纯血液透析的(89.49±7.87)μg/L明显较低。分析原因，铁调素属于中分子物质，相较于血液透析而言，血液透析滤过可通过对流以及弥散作用，从而更有效促进铁调素的清除。

另外，脂联素以及抵抗素均是由脂肪分泌而来的两种脂肪细胞因子，与机体代谢综合征起着至关重要的作用，而瘦素亦是由脂肪细胞分泌，主要作用在于调节机体摄食以及能量代谢，上述各项因子均在糖尿病的发生发展过程中起着至关重要的作用。治疗后联合组脂联素水平高于常规组，而抵抗素、瘦素水平均低于常规组(P<0.05)。究其原因，可能和本研究纳入对象中存在一定数量的糖尿病肾病患者有关。

此外，IL-6是一种由多种细胞合成、分泌的炎性因子，是目前临床上广泛用以评估机体炎性反应程度的敏感指标之一。CRP则是临床上较为常用的机体炎性反应评估指标[17,18]。两项指标均在贫血的发生发展过程中起着至关重要的作用。治疗后联合组血清IL-6、hs-CRP水平均低于常规组(P<0.05)。这表明了血液透析联合血液透析滤过治疗在减轻血液净化患者炎性反应方面的效果显著优于单纯血液透析，这亦可能是改善患者贫血的重要途径。经Pearson相关性分析可得：血清铁调素与IL-6、hs-CRP均呈正相关(P<0.05)。这提示了血清铁调素水平可能和血液净化患者的炎症状态存在密切相关。IL-6可能通过和信号转导以及转录活化因子相结合，进一步激活铁调素的转录激活因子，继而导致铁调素的合成增加[19,20]。CRP是炎症标志物之一，而慢性微炎症可通过刺激肝脏的铁调素mRNA表达上调，进一步抑制铁离子的吸收以及利用。另有结果发现铁调素和转铁蛋白饱和度、铁蛋白以及网织红细胞百分比存在密切相关，这和本研究结果不符。其中原因可能和样本量及观察指标较少有关，且铁代谢受多种因素的影响，变异度较大。

综上所述，血液透析联合血液透析滤过在下调血清铁调素方面的效果优于单纯血液透析，且该治疗方式应用于血液净化技术中可明显减轻微炎性反应，改善脂肪因子表达水平，具有较高的临床推广应用价值。