冯巧荣 申彦敏 王飞叶 王强 郭振江 张丽

分娩疼痛会给产妇带来极大的痛苦，其对有关分娩的知识情况认知程度较低，往往会伴有焦虑、恐惧；此外，产妇的负性情绪还会导致其机体对分娩的敏感性增高、耐受性降低[1，2]；同时，可能会使产妇和新生儿结局受到不同程度上的影响，增加顺产的难度[2,3]。近年来很多孕妇及家属主动选择剖宫产的分娩方式，很大部分是因为惧怕阴道分娩疼痛，由此也增加了这部分产妇剖宫产近远期并发症的风险，所以需要医护人员采取科学并有效的措施以减轻产痛，并确保母婴平安[3,4]。基层医院孕产妇常常在进入活跃期应疼痛剧烈才要求使用分娩镇痛[3-5]，我们通过临床实践观察到，在产程的潜伏期与活跃期行硬膜外分娩镇痛，虽然镇痛效果不同，但均能够进一步减轻产痛，且不影响产程及母婴结局，提高产妇满意度，从而享受快乐分娩。本文将对分娩镇痛产妇的不同时机镇痛的分娩情况予以探讨，观察对产妇分娩结局的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院在2018至2019年期间行硬膜外分娩镇痛的130 例初产妇，均为单胎，产妇的生命体征和化验结果显示均正常，无椎管内麻醉禁忌证。随机分为参照组和试验组，每组65例。参照组在产程的活跃期行硬膜外镇痛，试验组在产程的潜伏期行硬膜外镇痛。参照组，年龄24～39 岁，平均年龄(26.81±2.65)岁；孕周36～42 周，平均孕周(38.20±2.23)周；孕次0～4次，平均(1.39±1.29)次；产次0～4次，平均(1.27±0.99)次；试验组，年龄23～40 岁，平均年龄(27.42±2.61)岁；孕周37～41 周，平均孕周(37.77±2.37)周；孕次0～4次，平均(1.37±1.40)次；产次0～4次，平均(1.26±1.10)次。本次研究入选产妇及家属均签署知情同意书。2组产妇一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组产妇的一般资料

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①一直在我院进行规律正常的产检，且产妇、胎儿均正常，②入院时，产妇的生命体征和化验结果显示均正常，③无椎管内麻醉禁忌证，④产检过程中母婴一切正常，⑤产妇及家属均同意实行无痛分娩，

1.2.2 排除标准：①未在我院进行定期产检，②产检过程中发现胎儿异常，③有椎管内麻醉禁忌证，④妊娠期糖尿病，⑤妊娠期高血压，⑥中途退出研究者。

1.3 方法 在试验组产妇产程的潜伏期(即宫口扩张<3cm时)对其进行硬膜外分娩镇痛。 在参照组产妇产程的活跃期(即宫口扩张≥3 cm时)对其进行硬膜外分娩镇痛。 对2组产妇进行硬膜外分娩镇痛的方法是： 在腰3～4间隙穿刺向上置管行硬膜外镇痛。将2%盐酸利多卡因(生产厂家：上海朝晖药业有限公司，规格：5 ml：0.1 g)3 ml注入硬膜外穿刺间隙中，密切观察产妇若3 min 内未出现不适应情况则注入0.1% 罗哌卡因(江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：10 ml：0.1 g)与0.4μg/ml 舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，规格：5 ml：250 μg)，注入速度控制在8 ml/20 min，直至产妇分娩完成。

1.4 观察指标 观察2组产妇的产痛、产程、自然分娩率、产后 2 h 出血量、用药时间、产妇的生命体征、产程宫缩胎心、副作用及并发症，并比较2组新生儿的Apgar评分。

1.4.1 产痛：观察2组产妇镇痛前、镇痛开始后10、20 min、宫口扩张至7～8 cm时及10 cm 5个时间段的产痛情况，采用视觉模拟评分法(VAS,分值为0～10分)，0 分表示患者无任何疼痛感觉，10 分则表示疼痛程度为无法忍受。产妇的VAS评分越高， 表示其疼痛越严重。

1.4.2 产程： 包括第一、第二、第三产程持续的时间和给予产妇镇痛的用药时间。

1.4.3 分娩方式： 对比试验组与参照组分娩方式的差异，主要包括自然分娩和剖宫产。

1.4.4 产后2 h出血量：对2组产妇的产后2 h出血量进行比较。

1.4.5 产妇的生命体征：全部生产过程中监测产妇的血压、心率、脉搏血氧饱和度变化情况。

1.4.6 不良反应及并发症：于产程全部时间观测并记录产妇是否有尿潴留、恶心呕吐、呼吸抑制等不良事件的发生及发生程度。

1.4.7 新生儿评分：胎儿娩出后由助产士参照Apgar评分，记录其产后1、5 min的Apgar评分， 总分10分。Apgar评分得分越高， 表示新生儿状态越好。

2 结果

2.1 2组产妇产痛评分比较 镇痛开始前和宫口扩张至7～8 cm时，2组产妇的VAS评分相比较，P>0.05。而在镇痛开始后10、20 min和宫口扩张至10 cm时，试验组产妇的VAS评分均低于参照组产妇(P<0.05)。见表2。

表2 2组产妇不同分娩时间的产痛评分比较

2.2 2组产程比较 试验组的第一和第三产程时间略微短于参照组，第二产程时间略长于参照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。试验组用药时间明显长于参照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组产妇生产过程的产程比较 n=65,min

2.3 2组分娩方式比较 试验组自然分娩率高于参照组，剖宫产率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组产妇分娩方式 n=65，例(%)

2.4 2组产后2 h出血量比较 试验组产后2 h出血量小于参照组差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组产后2 h出血量

2.5 2组产妇的生命体征比较 2组间比较，试验组产妇的心率、血压、脉搏血氧饱和度波动幅度小于对照组(P<0.05)。参照组有5例需要给予快速补液和阿托品升压、提高心率；试验组产妇均生命体征平稳，未给予特殊处理。见表6。

表6 2组产妇产程期间生命体征变化比较

2.6 不良反应及并发症 2组产妇应用分娩镇痛后均无尿潴留、恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等情况发生。

2.7 新生儿评分 2组1、5 min Apgar评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 2组间新生儿评分相比较 n=65,分,

3 讨论

已有的文献显示，产妇分娩疼痛主要于第一产程中出现，该时期中子宫体肌肉纤维组织会进行有规律地收缩，使宫颈扩张、子宫下段伸展，然而长时间的肌纤维拉长，子宫血管受压，可诱发极重的疼痛，致使相当多的产妇无法忍受[6-8]。疼痛逐渐加重会进一步导致产妇的应激反应更加强烈，表现为下丘脑原垂体原肾上腺皮质轴和肾素原血管紧张素系统更加兴奋，产生并释放大量应激激素，实验室检测结果提示，血浆皮质醇水平亦随产妇应激反应强度而增加，产妇会出现呼吸性碱中毒，重要的是导致产妇和胎儿出现低氧血症情况[7-11]。

分娩镇痛让产妇的产痛得到一定程度的缓解，在没有疼痛或仅有轻微疼痛的状态下，产妇能够保持清醒同时有生孩子的正常产力，以增加其顺产的机会，降低其因为过度疼痛而强烈要求剖宫产的概率[10-14]。“无痛分娩”并不是整个产程的无痛。处于安全的考虑，目前国内多数医院的分娩镇痛是在宫口开到2～3 cm时进行椎管内阻滞[15-17]。分娩镇痛对产妇及胎儿的副作用小，药物起效快，作用可靠，避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇的运动，产妇清醒能配合分娩过程，能满足整个产程镇痛的要求[18-20]。不管用什么方法都很难做到绝对不痛，它的应用是让难以忍受的子宫收缩阵痛变为可忍受，或只是感受子宫收缩而不痛[21]。

传统的认知中，认为在产程潜伏期进行分娩镇痛时产妇的腹部肌肉和肛提肌会发生松弛反应，也就意味着会对产妇正确用力产生影响，从而延长第二产程的时间[18-22]。然而，近年来的相关研究已经证实，在第一产程潜伏期即对产妇施行分娩镇疼，并不会影响总体产程时间，也不会在产程中及产后对产妇和胎儿造成不良影响[16-25]。

本文的研究结果显示，镇痛开始前和宫口扩张至7～8 cm时，2组产妇的VAS评分相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。而在镇痛开始后10、20 min和宫口扩张至10 cm时，试验组产妇的VAS评分均低于参照组产妇(P<0.05)。与张海琴[15]的结果相同。试验组的第一和第三产程时间略微短于参照组，第二产程时间略长于参照组，但差异均无统计学意义(P>0.05)。试验组的用药时间明显长于参照组，差异有统计学意义(P<0.05)。证明不管产妇在潜伏期还是活跃期实施分娩镇痛，都可有效减轻产妇疼痛程度，缩短第一产程，抑制产妇产程中皮质醇水平的增高。与张晶等[20]的结论相同。结果证明了产妇在产程潜伏期使用分娩镇痛并不会导致产妇第二产程的时间延长，且2组间新生儿评分相比较，1、5 min Apgar评分差异均无统计学意义(P>0.05)，证明该镇痛方法对新生儿也无不良影响。所以，分娩镇痛有很大的必要性。

对于分娩镇痛时机的选择问题，既往的临床研究多数于分娩潜伏期开始，但该法会延长给药时间，相应地增加了麻醉药物的用量，同时还有出现宫缩被抑制的可能性[10,24-26]；因此目前国内外临床学者推荐在第一产程活跃期即给镇痛药[11，12]。本研究中，我院在产妇分娩潜伏期与活跃期实施腰麻硬膜外联合阻滞麻醉，并观察到与活跃期比较，潜伏期进行镇痛对产妇分娩结局有非常有利的影响。

近年来，随着医学技术的逐步发展，临床上的麻醉方式不断得到完善，但由于妊娠期特殊的生理系统特点，很多产妇对麻醉药物的敏感度比较强，这便加大了用药的风险[13,15]。目前，临床上，椎管内麻醉方式优势比较突出，可减少麻醉药物的剂量，加快麻醉起效时间，提高麻醉效果，灵活性也比较好，为分娩镇痛也提供了良好的基础，减少了很多不良反应的发生，保障母婴安全[14-18,25]。

综上所述，在产妇实施分娩镇痛来说，选择潜伏期进行镇痛比在活跃期镇痛效果确切，机体循环更加稳定，并可缩短第一产程时间，产后出血量不会增加，血压、心率波动更小且不良事件发生率低，尽可能地保障产妇顺利经阴道分娩，降低剖宫产率，同时降低新生儿不良结局发生率，与活跃期比较效果较理想。能够作为改善分娩结局的一种有效手段，应将该理论和方法在临床中广泛使用。