陈伟静 王铃 苏兴凯 程晓伟 赵小萌 吴改娜 杨平芳

子宫腺肌症(AM)又被称为“不死的癌症”是妇科常见疾病，其发病率占妇科疾病的8%～27%，近年来发病率逐渐上升[1]。AM的主要病理变化为子宫内膜组织浸润进子宫肌层，周围肌层细胞增殖与肥大[2]，主要以月经量增多、渐进性痛经、经期延长以及性交痛为主要表现，严重者还可引起不孕，对患者的心理生理健康及生存质量均造成了严重影响。以往对该病的治疗多采用手术切除和激素疗法，而手术切除和激素疗法不适用于有生育要求的患者。射频消融(RFA)为一种新型微创技术，在外科实体瘤的治疗中得到了广泛应用，近年来逐渐被用于妇科内部肿瘤的治疗中。研究表明，促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)与左炔诺孕酮宫内释放系统(LNG-IUS)对AM的治疗均有显著效果，但GnRH-a长期应用可导致雌激素水平降低和骨质丢失，而LNG-IUS对雌激素水平无显著影响，故而二者联合应用还有效弥补长期应用GnRH-a所造成的雌激素水平异常[3,4]。虽然将超声引导下RFA与GnRH-a和LNG-IUS联用能有效改善AM患者的症状，提高治疗效果，但有效的护理措施也是必不可少的，故而本研究在超声引导下RFA与GnRH-a和LNG-IUS联合治疗的基础上辅以综合护理干预，以探讨更加有效的AM临床干预措施，从而提高AM患者的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月至2020年6月在保定市妇幼保健院就诊的子宫腺肌症患者106例作为研究对象，所有入选者均经术后病理证实为AM，肌瘤最大直径为(4.45±1.57)cm。随机分为A组和B组，每组53例。A组年龄27～46岁，平均(35.79±5.98)岁；病程8～65个月，平均(41.38±6.85)个月；肌瘤位置：子宫前壁19例，子宫后壁27例，子宫底7例。B组年龄25～46岁，平均(35.85±5.51)岁；病程8～65个月，平均(41.40±5.98)个月；肌瘤位置：子宫前壁18例，子宫后壁29例，子宫底6例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①有渐进性痛经和(或)月经过多史；②强烈要求保留子宫者。

1.2.2 排除标准：①有原发性痛经史；②存在GnRH-a及LNG-ⅣS放置禁忌证者；③经宫腔镜检查或诊断性刮宫存在宫颈或子宫内膜恶性病变者；④伴有广泛盆腔子宫内膜异位症者；⑤合并黏膜下子宫肌瘤或引起宫腔形态明显改变的肌壁间子宫肌瘤者；⑥因内科或其他慢性疾病引起的贫血者；⑦ 2年内有生育要求者。

1.3 护理方法 2组患者均采用超声引导下射频消融联合GnRH-a、LNG-IUS治疗，其中A组给予常规护理干预，B组给予综合护理干预。

1.3.1 超声引导下射频消融术：术前应用超声确定病灶部位，对阴道或腹部进行常规消毒，麻醉，而后在超声引导下进行RFA。若病灶位于子宫前壁及底部，可由腹部刺入穿刺针直达病灶中心；若病灶位于子宫后壁，可经阴道置入穿刺针直至病灶中心。对于非病灶组织，需用绝缘套管套将其保护起来。射频消融的功率设定为26 W，温度为60～80℃，范围通常以病灶周边1.5 cm为界，时间以30 min为宜。术后常规给予抗生素、缩宫素等常规治疗。2组患者均于第1次月经来潮的第3～4天时皮下注射用醋酸亮丙瑞林微球(GnRH-a，生产厂家：上海丽珠制药有限公司)，每28天注射1次，共注射2～6次，具体注射次数需根据患者病情及术后恢复情况所决定。术后3个月，在患者月经来潮7d内放置LNG-IUS(曼月乐，德国拜耳，国药准字：J20140088)。

1.3.2 综合护理干预

1.3.2.1 心理护理：了解患者基本情况，与患者进行良好沟通，了解其内心感受，对其进行个性化心理干预，从而引导患者树立战胜疾病的信心。通过发放健康教育知识手册、开办讲座等方式，向患者讲解AM的相关知识，重点讲解超声引导下射频消融术的手术方法、术后注意事项等，并告知患者其不会对卵巢功能造成影响，使患者客观、全面的认识疾病，改善不良情绪，从而积极配合治疗和护理。同时，护理人员还需为患者创造支持型家庭及社会环境，从而使患者获得全面支持，以更好地心态面对治疗与护理。

1.3.2.2 营养支持：嘱患者加强营养，日常饮食以易消化、富含维生素、高蛋白、高热量类食物为主，并根据患者的饮食习惯给予配餐指导。若患者营养状况差，需给予静脉营养支持治疗，以确保每日摄入足够能量，从而增强机体抵抗力。

1.3.2.3 放松干预：为患者创造温馨的病房环境，将病房内温度与湿度调整至合适范围。同时还可播放安逸、和谐、舒缓类音乐，这些音乐有助于刺激患者下丘脑及其边缘系统，放松身心[5]。

1.3.2.4 术前准备：嘱患者清淡饮食，再次向患者讲解手术方法及注意事项。同时在术前对患者进行手术评估，并根据患者的评估结果制定针对性干预措施，对下腹部及会阴区进行消毒。

1.3.2.5 术后饮食护理：若患者术后6 h未出现恶心呕吐等症状，可给予流食，但禁食牛奶、豆浆等食物以免发生肠胀气；术后第2天可适当进食半流质食物。

1.3.2.6 术后疼痛护理：术后对患者疼痛情况进行评估并根据评估结果制定相应镇痛措施，同时在实施镇痛措施期间定时询问患者疼痛情况，根据患者对疼痛的反应，及时反馈主治医师，以确保医生可及时给予治疗和实施镇痛干预。

1.3.2.7 术后并发症预防与护理：术后早期协助患者下床进行适当活动，同时注射低分子肝素钙，缓解因凝血酶原激活而造成的血液高凝状态，避免发生下肢深静脉血栓[6]。同时每天对会阴部进行消毒，以防发生泌尿系感染；加强监测尿量、颜色，保持导尿管畅通，术后1～2 d可拔除导尿管。

1.3.2.8 康复护理：指导患者进行盆底功能锻炼，促进排尿功能恢复，每天至少饮水1 000 ml，以提高膀胱充盈度，增加尿量以达到冲洗膀胱的目的[7]。留置导尿管期间，定期为患者更换尿袋。

1.3.2.9 出院指导：向患者及家属讲解日常护理注意事项，对于有生育要求的患者，停药1个月后即可尝试怀孕。

1.4 观察指标

1.4.1 月经量：采用月经失血图(PBAC)评分对入选患者干预前及干预后3个月的月经量进行测评，实用同款卫生巾收集月经血量，根据血染程度分为轻、中、重3个程度，轻度(1分)：血染面积<卫生巾面积1/3；中度(5分)：血染面积占卫生巾面积1/3～3/5；中度(20分)：血染面积几乎为整个卫生巾面积；此外，遗失血块<1元硬币者计1分，遗失血块≥1元硬币者计5分。总PBAC评分为卫生巾评分与综合医师血块面积大小评分总和，若总分<25分提示经量<20 ml，总分>100分则提示经量>80 ml。

1.4.2 痛经程度：采用视觉模拟评分法(VAS)对患者干预前及干预后3个月时的痛经程度进行评估，以0～10分表示不同的疼痛程度，评分越高探讨程度越重。

1.4.3 子宫体积：采用阴道超声检测患者干预前及干预后3个月时的子宫体积，子宫体积=4/3π ABC，其中ABC分别代表子宫的三维半径值。

1.4.4 性生活质量：采用女性性功能指数(FSFI)对患者的性生活质量进行评估，包括性欲望、性高潮、性兴奋、性交痛及阴道润滑度5项，每项得分0～6分，得分越高说明患者性生活质量越高。

1.4.5 不良反应：比较2组腰痛、乳房胀痛、水肿、阴道炎、面部色斑发生情况。

2 结果

2.1 2组患者干预前后月经量、痛经程度、子宫体积比较 经护理干预，2组的PBAC评分、VAS评分及子宫体积均降低，且B组的降低程度显著高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组患者性生活质量比较 经护理干预，2组的性生活质量较干预前均显著改善，其中B组的改善程度显著优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者性生活质量比较 n=53,分,

2.3 2组不良反应比较 B组的不良反应发生率低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组不良反应比较 n=53，例(%)

3 讨论

AM为比较难治的复杂性妇科疾病，好发于30～50岁女性，近年来该病发病率呈现逐渐上升且年轻化趋势。目前，临床关于AM的治疗仍无统一疗法，多进行内外科等多种治疗方式治疗，其中外科疗法以全子宫切除术为公认的根治方法，该术式虽能彻底改善患者症状，但可使得育龄期有生育或保留子宫需求的患者永远失去生育能力，同时也对年轻患者的内分泌造成了一定的影响，盆底组织结构也发生了改变[8,9]，对患者的生活质量带来了严重影响。RFA是将高频振荡电流利用治疗刀送至子宫病变内部使其产生生物高热效应，诱导病灶组织发生凝固、坏死、溶解、脱落、吸收、机化，最终导致病灶组织缩小甚至消失。而在超声引导下，可对射频消融进行准确定位，将手术操作局限于病灶处，降低了对手术部位的损伤，不仅能够有效清除病灶，还能够促使病灶组织所赖以生存的雌孕激素受体和神经发生凝固性坏死，降低了异位的子宫内膜对子宫肌层的侵袭，加之还降低了前列腺激素、分泌型糖蛋白及相关受体的表达，从而去除了引发痛经的因素[10,11]。GnRH-a为人工合成的十肽类化合物，具有“药物性切除卵巢”的效果[12]。GnRH-a作用于垂体-卵巢，竞争性结合GnRH受体，致使FSH、LH、E2水平显著降低，促使卵巢分泌雌激素的功能出现一过性丧失，促使残存子宫内膜发生萎缩坏死[3]，从而有效控制子宫腺肌症状。有研究显示，GnRH-a能够有效缩小子宫体积，促使LNG-IUS(曼月乐)的顺利进入，从而发挥协同功效。LNG-IUS是一种新型的宫内节育器，其内含有52 mg左炔诺孕酮，并以20 μg/d的恒定速度释放左炔诺孕酮，仅有10%释放入血[13]，全身不良反应较小，几乎不会引起肝功能损害。有研究表明，LNG-IUS通过减少雌激素受体，降低子宫内膜与雌激素间的敏感度[14]，从而达到抑制内膜增生的目的，同时还可促进子宫肌层收缩，缩小子宫体积，减少月经量；此外，其可在病灶局部产生高浓度的左炔诺孕酮，对血管内皮生长因子的表达造成一定影响[2]，从而直接抑制AM病灶，进而减轻或消除患者痛经症状。虽然将超声引导下RFA与GnRH-a和LNG-IUS联用能有效改善AM患者的症状，提高治疗效果，但有效的护理措施也是必不可少的。

本研究在采用超声引导下RFA与GnRH-a和LNG-IUS联合治疗的基础上，辅以综合护理干预对B组患者进行干预。结果显示，经护理干预，2组的PBAC评分、VAS评分及子宫体积均降低，性生活质量显著改善，且B组的PBAC评分、VAS评分及子宫体积低于A组，性生活质量改善程度显著优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组的不良反应发生率为16.98%，低于A组的37.74%，差异有统计学意义(P<0.05)。说明综合护理干预对实施超声引导下RFA联合GnRH-a、LNG-IUS治疗的AM患者具有良好效果。综合护理干预是一种符合“生理-心理-社会”的新型医学护理模式，该护理模式是以科学理论为基础，临床诊断为指导，针对患者实际情况制定的一套护理措施[15]。在该护理模式中通过对患者进行心理护理、疾病知识讲解、营养支持，建立术前心理准备，获得家庭及社会的全面支持，减轻手术对患者心理、生理上的应激反应，从而促使患者更好的配合治疗与护理；放松干预能够进一步缓解患者紧张焦虑的情绪，并在术前保持最佳状态；术后采取有效护理措施，有助于降低术后不适及并发症发生率，实现提高手术效果，进而改善患者生活质量。

综上所述，将综合护理干预用于引导下RFA联合GnRH-a、LNG-IUS治疗AM患者中，有助于改善患者临床症状，缩小病灶体积，降低不良反应发生率，提高生活质量。