郭金成 柳子静 王雨杰 李紫旋

(首都医科大学附属北京潞河医院心内科,北京 101149)

心血管疾病是造成世界范围内致残和过早死亡的主要原因[1]。急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心血管疾病中较为凶险的疾病,需要得到及时的诊断和治疗。AMI作为心内科教学的重点,具有内容抽象乏味、知识更新快等特点,这给医学生带来很大的学习压力。为提高学生的学习效率,以问题为基础的教学法(problem-based learning,PBL)和以临床案例为基础的教学法(case-based learning,CBL)发挥学生在学习中的积极性和主动性,对教学质量的提高作用明显[2]。但是医学生面临的最大烦恼是学习过程枯燥乏味,学过的知识难以记忆,没有对AMI 的基本知识牢记,就不能运用所学的知识进行推理、分析和解决问题。因此我们总结了下面6种方法,帮助教师及同学解决AMI 教学中的记忆问题。

1 首字母记忆法

首字母记忆法是把描述关键内容的英文单词的首字母提炼出来,按字母顺序组合成单词或短语称之为缩略语 (acronyms),如ST 段抬高心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI),著名的JAMA(JournaloftheAmerican Medical)杂志。首字母不能组成单词,每个字母读音相对独立称为缩略词(initialisms),如食品药品监督管理局FDA (Food and Drug Administration),经皮腔内球囊扩张成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)[3-4]。还有一种首字母记忆方法用藏头诗(acrostic)的方法表示,可以虚构一个句子,每个单词的首字母与需要记忆的内容产生一定的联系。实际应用时,要注意和简称(abbreviation)的区别,简称仅仅是一个名词的缩短形式,如心肌梗死简称心梗,IV 是intravenous(静脉注射)的简称。无论何种记忆方法,需要记住的知识点不变,但需要记忆的内容却变得少而精,还便于掌握各结构的英文专业名词。这样就减轻了负担,提高了记忆效率。下面我们总结了与AMI 相关的缩略词语,以帮助大家记忆。

1.1 首字母缩略语 (acronysms)

1.1.1 STEMI 临床表现

(1)前驱症状可以用缩略语FACTS(事实)记忆:fatigue (疲乏),anxiety (焦虑),chest discomfort(胸部不适),tummy pain (胃痛),shortness of breath(气短)。

(2) 症状可以用PULSE(脉搏)表达:persistent chest pains(持续胸痛),upset stomach(上腹不适),lightheadedness(头晕),shortness of breath(气短),excessive sweating(多汗)。

(3)疼痛问诊用OLDCART(老推车)表示:onset(开始时间),location(部位),duration(持续时间),character(性质),associated or aggravating factors(相关或加重因素),relieving factors(缓解因素),treatment(治疗),severity(严重性)。

1.1.2 鉴别诊断

(1)危及生命的胸痛的用PAPPA(爸爸)表示:pericarditis(心包炎),acute coronary syndrome(急性冠脉综合征),pneumothorax (气胸),pulmonary embolism(肺动脉栓塞),aneurysm(夹层动脉瘤)。

(2) 心电图ST 段抬高的鉴别用ABCD ELEVATION(抬高)来记忆:angina (血管痉挛性心绞痛),brugada 综合征,class Ⅰc 抗心律失常药物,DC cardioversion(电复律),electrolytes(电解质如高钾血症),LBBB (左束支传到阻滞),early repolarization(早期复极综合征),ventricular aneurysm(室壁瘤),acute pericarditis(急性心包炎),takotsubo cardiomyopathy(应激性心肌病),trauma (心肌外伤),infarction (急性心肌梗死),osborne“J”波(低温),normal variant (正常变异:男性胸导联ST 抬高≥1 mm,V2导联明显)。

(3)心电图V1-6导联ST 段抬高的冠状动脉闭塞部位定位 SAL(盐):septal 室间隔(V1和V2),anterior 前壁(V3和V4),lateral 侧壁(V5和V6)。

1.1.3 STEMI 治疗方法

(1) 早期用MONA(长尾猴)表示:morphine(吗啡),oxygen(吸氧),nitroglycerin(硝酸酯类),aspirin(阿司匹林)。随着治疗的进展,MONA 被认为已经过时[5]。

(2)目前用INFARCTIONS(梗死)来代表治疗:Ⅳ access(静脉通路),narcotic analgesics (镇静药如吗啡),facilities for defibrillation (除颤仪),antithrombotic agent(抗栓药包括抗血小板药和抗凝药物),rest(休息),converting enzyme inhibitor(转换酶抑制剂),thrombolysis(溶栓治疗),intervention(介入治疗),oxygen(吸氧),nitrates(硝酸酯类药物),stool softeners(大便软化剂)。

(3)另外有学者[6]建议用T2HROMBINS2(凝血酶)表示AMI 的现代治疗,thienopyridines(噻吩吡啶类如氯吡格雷),ticagrelor(非噻吩吡啶类如替格瑞洛),heparin (肝素),renin/angiotensin blockade(肾素血管紧张素受体阻滞剂),oxygen (吸氧),morphine (吗啡),beta blockers(β 受体阻滞剂),intervention(介入治疗),nitroglycerin(硝酸甘油),statins(他汀),salicylates(水杨酸盐)。

(4)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的不良反应和禁忌证:CAPTOPRIL(卡托普利)来表达不良反应,cough(咳嗽),angioedema(血管性水肿),potassium excess(高钾),taste changes(味觉改变),orthostatic hypotension(体位性低血压),pregnancy contraindication (孕妇忌用)/pressure drop(hypotension 低血压),renal failure(肾衰竭)/rash(皮疹),indomethacin inhibition(消炎痛抑制),leukopenia (白血球减少症,少见)。ACEI 的禁忌证可用缩略语PARK(停车):pregnancy(怀孕),allergy/angioedema(过敏或血管性水肿),renal artery stenosis(肾动脉狭窄)/ renal failure(肾衰竭),k-hyperkalemia (高钾血症＞ 5.5mmol/L)。

(5)股动脉路径完成STEMI 介入治疗:理解股动脉、股静脉和骨神经的关系对穿刺成功率、避免并发症的发生非常重要。我们可以这样来记忆,NAVY(海军)由内向外在股三角按顺序排列 N 代表神经(nerve),A 代表动脉(artery),V代表静脉(vein),这样形象记忆,不易错误,印象深刻。

1.1.4 STEMI 常见并发症

(1)SPARED(供给)表示:suddendeath(猝死),pericarditis(心包炎),aneurysm/arrhythmia(动脉瘤或心律失常),ruptured ventricular wall(心脏破裂),embolism(栓塞),dressler's syndrome(心肌梗死后综合征)。

(2)DARTH VADER(星球大战中的任务名字)来辅助记忆:death(死亡),arrhythmias(心律失常),rupture (游离壁,室间隔或乳头肌),tamponade(心包填塞),heart failure(心力衰竭),valve disease(瓣膜病),aneurysm of ventricle(室壁瘤),dressler's syndrome (梗后综合征),embolism (腔内血栓脱落导致的栓塞),recurrence(再发心肌梗死)。

1.2 首字母缩略词(initialisms)

1.2.1 STEMI 疼痛问诊顺序

可以按照OP3QR2ST2[7]顺序进行:onset(开始时间),previous occurrences (既往发作),precipitating 和palliating (加重或缓解因素),quality(性质),radiation(放射)和region(部位),severity(严重程度),time(时间)和temporal(疼痛时间规律)。

1.2.2 颈静脉压力升高原因

可以用PQRST 记忆:pericardial effusion (心包积液引起心包填塞和Kussmaul 征),quantity(心衰容量负荷过重),right heart failure(右心功能不全),superior vena cava obstruction (上腔静脉阻塞综合征),tricuspid regurgitation (V waves)/tricuspid stenosis(三尖瓣反流(V 波)/三尖瓣狭窄)[8]

1.2.3 辅助检查在鉴别诊断中的应用

(1)肌钙蛋白:STEMI 的诊断标准中,心肌酶学标志物肌钙蛋白升高是诊断的必需条件之一,但也存在假阳性。常见假阳性的原因可以用CPRS表示:cardiac(心因性如心力衰竭、心外伤、心包炎和心肌病),pulmonary embolism(肺动脉栓塞),renal failure(肾功能不全),sepsis(败血症)。

(2)床旁超声:STEMI 患者往往要和其他引起急性胸痛的疾病进行鉴别,床旁超声起到很重要的作用,ABCDEF 可作为急诊床旁的应用标准[9],即:A(aorta),主动脉,仅观察有无升主动脉夹层;B(both ventricles),左右心室比例,观察有无右室扩张;C(contractility),收缩力,观察有无左室节段性室壁运动异常,左室收缩功能是否小于50% ;D(dimensions),内径,仅观察左心室内径;E(effusion),是否有心包积液;F(further abnormalities),其他上述未提及的异常。

1.2.4 STEMI 常规治疗

(1) 急性期药物治疗[10]:用5A 代表,antiischemic(抗缺血治疗),anticoagulant (抗凝),antiadrenergic (抗交感兴奋的药物如β 受体阻滞剂),angiotensin-converting enzyme inhibitors(血管紧张素转换酶抑制剂)和antihypercholesterolemic drugs(抗高胆固醇血症治疗)。

(2)合并急性左心衰的治疗LMNOP:lasix(呋塞米),morphine (吗啡),nitrates(硝酸酯类药物),oxygen (吸氧),pulmonary ventilation (有创或无创呼吸支持)。

1.2.5 STEMI 二级预防

用ABCDE 记忆:A=血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)与阿司匹林(Aspirin),B=β 受体阻滞剂(β-blocker) 与控制血压(blood pressure control),C=戒烟(cigarette quitting)与降胆固醇(cholesterol-lowering),D=合理饮食(diet)与控制糖尿病(diabetes control),E=运动(exercise)与教育(education)。

1.2.6 急性心包填塞

STEMI 的并发症之一是心脏破裂、心包填塞。心脏填塞的体征表现可以用3D 代表即decreased arterial pressure(血压下降),distended jugular veins (颈静脉怒张),diminished heart sounds(心音遥远)。

1.3 藏头诗法(acrostic)

心脏听诊时顺序可以按照“All Physicians Take Money”(所有医生拿钱)的首字母来记忆,A 代表aortic valve(主动脉瓣)听诊区,P 代表pulmonic valve (肺动脉瓣) 听诊区,T 代表tricuspid valve(三尖瓣)听诊区,M 代表mitral valve(二尖瓣)听诊区。

2 数字记忆法

利用数字简单、容易记忆的特点,在记忆知识点时,先记住要点的个数,详细内容在记住个数之后再熟记。既浓缩了教材内容,又准确、生动,能够很好地提高学习效率。

2.1 急性胸痛的鉴别诊断

按421 线索进行分析,4 代表心脏相关的4个疾病即急性冠脉综合征(acute coronary syndrome),主动脉夹层(acute aortic dissection),心包炎(pericarditis)或心肌炎(myocarditis)和心包填塞(pericardial effusion)。2 代表肺部2 个疾病:肺动脉栓塞(pulmonary embolism) 和气胸(pneumothorax)。1 代表食道穿孔(esophageal perforation)。

2.2 STEMI 心电图的诊断标准

除V2和V3外,超过2 个同一解剖部位导联ST 段抬高≥1.0 mm 。V2和V3导联(1)女性,ST 段抬高≥1.5 mm;(2)男性(＜40 岁):ST 段抬高≥2.0 mm。(3)男性(＞40 岁):ST 段抬高≥2.5 mm。如按照1.0,1.5,2.0,2.5 来记忆就相对简单了[11]。

2.3 STEMI 预后

请记住号码301584,30 代表过去心肌梗死的治疗急性期住院病死率为30%左右,15 代表采用监护治疗后降至15%左右,8 表示采用溶栓治疗后病死率降至8%左右,4 指的是住院90 min 内实施介入治疗则降至4%左右。

3 位置记忆法

按照人体解剖的位置去记忆,为了不遗漏心血管系统的查体的内容,建议按照人体顺时针的方向10 步完成体检。手掌(杵状指、黄色瘤等)→桡动脉(搏动及节律)→肱动脉脉搏及血压→颈静脉有无怒张或颈动脉异常搏动→面部、口腔和眼睛→胸部望、触、叩、听→背部望、触、叩、听→腹部查体→股动脉搏动→下肢检查[12]。

4 口诀记忆法

口诀法音韵和谐,节奏明快,语句精练,信息浓缩。与人的记忆过程产生共鸣,利于提高记忆效率。心肌梗死与其他疾病的鉴别:痛哭流涕、肺腑之言。(注:“痛”心绞痛;“流”主动脉瘤夹层;“肺”急性肺动脉栓塞;“腑”急腹症;“言”急性心包炎)

5 谐音记忆法

通过相近或相同的读音把所记内容与已经掌握的内容联系起来记忆。如STEMI 的六大症状:疼痛、全身症状、心律失常、消化道症状、心力衰竭、低血压和休克。如按机械记忆费事、费力还不容易记全,可利用谐音概括为“全身疼痛异常(心律失常)摔(衰)倒(道即消化道) 在地(低)休克而亡”来帮助记忆。

6 联想记忆法

左束支传导阻滞(LBBB)的典型心电图表现是QRS 在Vl导联呈W 型,在V6导联呈M 型,联想单词WiLLiaM(威廉)以W 开头,M 结束,中间的L 代表left(左)则很容易记忆。相反,右束支传导阻滞(RBBB),QRS 在Vl导联呈M 型,在V6导联呈W 型,单词MaRRoW(骨髓)M 开头,W 结束,中间的R 代表right(右)。

在STEMI 教学过程中,选择正确的教学方法对完成教学任务,实现教学目标起着重要作用。STEMI 教学时将首字母记忆法、数字记忆法、位置法等综合起来可以把枯燥乏味的记忆内容变得生动有趣。这些方法尤其是首字母记忆法刚开始使用时有一定的难度,但专业英语是医学生必备基本能力之一。研究报告显示,学习外语有助于记忆力的提高。因为我们在学习不同语言时需要使用不同的大脑区域,这对记忆力的影响会在处理多项任务时表现[13]。该方法在开始记忆所花费的时间要长,经过反复训练后其对知识的记忆的完整性和准确性优势就会显现。总之,在夯实基础医学知识的基础上恰当地运用一些巧妙的学习记忆方法,定能助大家一臂之力,达到融会贯通的效果,培养出“知识扎实、能力 强、有创造性、服务于临床”的医学人才。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明柳子静:提出写作思路;王雨杰、李紫旋:获取相关文献并分析;郭金成:撰写论文,论文总体把关、审订