钱苏波 邬喻 陈洁 沈海波,

(1.上海交通大学医学院附属新华医院泌尿外科,上海 200092;2.上海交通大学新华临床医学院,上海 200092)

创伤急救是临床医疗体系的重要环节,也是临床医学教育的重要组成部分。然而,我国医学本科教育在创伤急救教学与培训方面相当薄弱,存在见习、实习偏少,甚至完全缺乏相关课程设置的现象,从而导致有些医学生在毕业工作后其临床急救能力不能满足实际工作需求[1-2]。随着国内住院医师规范化培训的普遍开展[3-4],从某种程度上弥补了这一缺陷。然而,如何在不同专业背景的住院医师中开展创伤急救培训、如何更好地调动住院医师参与培训的主动性、如何帮助住院医师在发现临床问题时快速反应并给出临床建议等问题,是实际教学与培训的重难点。UpToDate 数据库是基于循证医学原则的临床决策支持系统,它将现有医学证据和临床经验相结合,帮助临床医师快速获得最新、最佳的临床诊疗方案,并提供分级推荐意见,具有权威、准确、实用、最新的特点[5-6],能为住院医师的创伤急救培训提供新的平台和手段。

现结合临床实际案例,介绍UpToDate 数据库如何在住院医师创伤急救的临床教学培训中发挥作用。

1 创伤急救培训课程介绍

1.1 课程设计及病例简介

基于UpToDate 的创伤急救课程核心内容是由一份简单的病例资料引出,临床教师指导住院医师通过搜索UpToDate 数据库完成病例的分析以及诊疗过程。课程主要分成三部分,包括院前急救、入院评估治疗和医患沟通。指导教师随着课程的进行逐步提供详细病史、体格检查及辅助检查结果,指导住院医师如何应用UpToDate 数据库判断病情并制定个体化临床诊疗方案。课程结束后学员会进入临床技能培训中心进行模拟患者的临床实景技能培训。

病例:男,62 岁,因“外伤后左腰腹部疼痛”由路边群众呼救120 救护车。

1.2 初步检索

在指导教师的引导下,住院医师通过医院网络连接进入“UpToDate 微信公众号”,点击“检索入口”,在搜索栏输入“创伤院前急救”,系统按关联程度由高到低展现检索结果,并分为“成人、儿童、患者、图表”四部分。在成人部分,找到“成人创伤患者的院前急救”,点击进入该专题。

1.3 解决具体临床问题

1.3.1 院前急救

接诊创伤患者需先识别周围环境是否安全。如周围环境安全,可进行分诊,进一步区分患者属于轻症还是重症。专题中提到,不论采用何种分诊系统,需要包括以下内容:生理性标准(如血压、意识水平),解剖标准(如长骨骨折、烧伤面积),机制标准(如坠落高度、行人被汽车撞击)以及年龄、伴随疾病等。

此时,教师提供相应病史:患者骑助动车撞击道路隔离栏而摔倒,左侧腰部着地后出现左侧腰腹部疼痛。受伤后患者神志清楚,对答切题,自诉62 岁,既往无慢性疾病病史。救护车到场时即刻血压125/68 mmHg,心率72 次/min,呼吸18 次/min,体温36.8℃。

住院医师根据病史,可将患者分诊为轻症,进入下一步评估。专题中提到,分诊一旦完成,需首先处理最严重的可生存患者。而如何评估患者病情严重程度,由美国外科医师学会提出的高级创伤生命支持(advanced trauma life support,ATLS)评估指南可在现场有效应用,即先进行初级(重点)评估,随后进行次级(详细)评估。初级评估遵循ABCDE 模式,包括气道(A)、呼吸(B)、循环(C)、残疾/神经功能状态(D)以及暴露(E)。本例患者气道和呼吸处于安全状态,也未发现有开放性伤口及可见的未控制出血。根据专题中的提示,院前急救人员(此处代表住院医师)应放置确定的脊柱固定装置(即硬颈托和背板)以稳定患者。初级评估和稳定患者后,院前急救人员应对患者全身情况进行一次快速且彻底的检查,称为次级评估,其目的是发现和酌情处理初级评估期间遗漏的任何损伤。次级评估后,应准备患者进行转运。转运过程中应根据需要给予患者液体复苏、疼痛治疗等处理,且院前急救人员应尽早通知接收机构,以确保医院的相关人员有足够时间通知所需人员和准备设备(如气道设备、手术室)。对于任何患者,即使是生命体征平稳且无开放性伤口的轻症患者,专题中提到,向医院转运期间,急救人员应不断重新评估患者的生命体征和临床状态直至抵达医院,途中应持续进行三联心脏监测和脉搏血氧监测,以防患者在转运过程中出现病情变化。

救护车运输过程中患者病史资料:患者左侧腰腹部疼痛由起初的剧烈疼痛逐渐转为持续性钝痛,无明显放射痛,不伴有恶心、呕吐,无胸闷、胸痛,伤后至今未排便排尿;血压98～108/55～60 mmHg,心率85～92 次/min,呼吸18 次/min,给予开放静脉输液支持并给予镇痛治疗以稳定患者。

1.3.2 入院评估治疗

患者安全转运至医院后,进入下一阶段即院内诊治。在UpToDate 搜索栏输入“创伤”,在成人部分,找到“成人创伤患者的院内处理概述”,点击进入该专题。专题中提到,入院后需再次进行患者评估,包括全面病史采集、复行体格检查以及三级筛查,尤其是对患者进行相关诊断性检查,并给予持续性生命体征监测。

指导教师提供相关体格检查资料:神清,对答切题,入院后复测血压98/50 mmHg,心率92次/min,呼吸20 次/min,体温36.7℃,全身无开放性伤口,腹部稍膨隆,左侧腰腹部有皮下瘀斑,腹尚软,左上腹轻压痛,未及反跳痛,无肌卫,左肾区叩击痛可疑(+),移动性浊音(+),神经系统检查未见阳性体征。

根据病史,可初步考虑患者存在腹腔脏器损伤。住院医师再次通过UpToDate 进行检索,输入“腹腔脏器损伤”,找到“成人腹部钝挫伤的初始评估和处理”。根据专题推荐,指导教师引导住院医师开具相关实验室检查以及影像学检查,包括血尿常规、肝肾功能、血尿淀粉酶、床旁腹部超声及CT 胸腹盆部位扫描等,并提供相应检查结果:WBC 11.3×109/L,血红蛋白95g/L,红细胞比容31.3%;肝肾功能、血尿淀粉酶无明显异常;尿常规镜下未见红细胞和白细胞;床旁超声提示脾包膜连续性中断,腹腔内见游离液性暗区,考虑脾实质及包膜破裂可能。CT 提示腹腔内无积气,肝肾包膜完整,脾边界不清模糊,包膜周围有稍高密度液体影,局部脾实质密度减低,脾破裂可能。进一步行腹腔穿刺见不凝血。住院医师根据患者病史及临床资料,作出初步诊断:腹部外伤,脾破裂可能。

再次进行检索,输入关键词“脾破裂”,找到“成人创伤患者脾损伤的处理”。专题中提到利用美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma,AAST)的脾损伤影像学分级对患者进行分级。根据患者CT 表现,可分类为AAST III 级。进一步地指导教师需引导住院医师判断该患者是否需要手术治疗。专题中提到,脾损伤的初始治疗方法包括严密观察、血管造影栓塞术或手术,具体方案选择取决于患者的血流动力学状态、脾损伤分级和有无其他损伤以及共存疾病等。结合病史,该患者超声及CT提示脾破裂,腹腔穿刺见不凝血,且患者血压进行性下降,心率进行性升高,血常规血红蛋白呈下降趋势,提示患者存在腹腔内活动性出血且血流动力学不稳定的情况。专题中提到,对于血流动力学不稳定的腹部创伤患者、不适合进行保守治疗及非手术处理失败的患者,需行手术探查,并根据脾损伤的性质和严重程度、患者临床状况和并发损伤等因素决定具体手术方式(保脾手术或脾切除术)。因此,结合该患者临床情况及UpToDate 推荐,指导教师引导住院医师判断该患者需进行急诊手术探查。

1.3.3 医患沟通

在医疗市场竞争日趋激烈及医患矛盾不断发生的社会背景下,加强与患者的沟通,充分尊重患者的知情权、选择权,能使患者及其家属在积极支持、配合医疗工作的同时减少不必要的医患纠纷。医疗技术水平和医患沟通技巧在现阶段医疗活动中具有等同重要的地位,且需要平行发展。然而,目前绝大部分住院医师缺乏系统性、有效性的沟通技能培训。在课程培训中穿插医患沟通的知识和技巧有助于增强住院医师的医患沟通能力。UpToDate 数据库不仅提供专业的临床指导决策,同时还有大量的“患者教育”内容和人文沟通专题。如前所述,在搜索栏输入“医患沟通”,在成人部分找到“知情同意”,点击进入该专题。专题中指出,“医生在沟通过程中采用患者及家属能理解的词语,可以最大程度地提高知情同意会话的效果”。指导教师可引导住院医师利用专业知识背景,采用通俗易懂的语言,且从患者利益出发,与患者及/或患者家属进行有效、积极的病情沟通及检查/治疗的必要性和潜在风险。结合本例患者,该患者需要进行急诊手术,对于术后并发症的医患沟通,可在UpToDate 框架内搜索“腹部手术切口的并发症”、“麻醉后并发症-成人患者的麻醉后管理概述”等关键词并获取相应知识点。

2 讨论

住院医师规范化培训是医学生毕业后医学教育的主要形式,为同质化地培养有岗位胜任力的医生提供了极大的帮助。2018 年,上海交通大学新华临床医学院对在院的住院医师规范化培训学员进行调查,结果显示,99.5%的住院医师认为设置系统化的创伤急救课程具有必要性。然而如何设置创伤急救课程、如何提高住院医师参与培训的主动性及学习兴趣、如何提高培训的教学质量等,是课程设置中需要思考和解决的问题。此外,创伤急救不同于其他临床学科,它要求临床医师能根据患者病情迅速且准确地做出临床判断与决策,这就要求临床医师具有扎实的疾病知识储备、敏锐的观察能力和熟练的临床技能。传统的创伤急救课程更多偏重于疾病理论知识的传授和操作技能的介绍。然而,在面对紧急的救治场景时,住院医师仍常常无法有效做出判断,从而影响创伤急救临床实施的质量与效果。

UpToDate 数据库通过筛选高质量的研究,结合高年资医师的临床经验,从而提供具体的能真正应用到临床的诊疗推荐意见。和传统课程相比,基于UpToDate 的住院医师创伤急救规范化培训课程具有以下优势。

(1)便于住院医师多样化掌握临床知识。住院医师在碰到临床问题时通常采用查阅传统教科书或专业文献以求解决。然而,经典教材不能实时更新内容,且不方便随身携带;而MEDLINE 等原始数据库虽能即时更新,但需要较长时间查找识别,且对不同知识背景的住院医师而言,可能存在内容过于专业而难以理解掌握,不能给出具体临床指导意见的问题。把UpToDate 数据库作为首选检索途径,便于低年资住院医师在紧张的医疗环境和繁重的工作安排下,能快捷有效地找到可靠的临床决策依据,做出专业的判断。UpToDate 数据库还包含相当数量的图、表、视频,通过专题内的链接可轻松跳转到所需的资源,方便医生理解掌握,并利用碎片时间持续地学习,使日常培训多样化、形象化、真实化[5]。

(2)保障临床教学的同质化。虽然教育界对于教学同质化褒贬不一,但是住院医师规范培训中的临床教学同质化具有十分重要的作用及意义[7]。临床教学同质化可使培训学员不会因为指导教师的个人经验或所在培训医院的地区差异而造成违背临床指南或诊疗常规的现象。UpToDate 数据库因其及时更新的功能,能避免过多依赖个人主观经验进行临床决策的讨论与制定,可以协助带教教师更准确、客观地指导住院医师,保证教学内容的高质量及同质化,也有利于住院医师在职业生涯的初始阶段即能接受良好的临床思维训练。

(3)促进临床案例设计的系统性。UpToDate数据库涵盖了病情评估、疾病诊疗常规、诊疗路径、医患沟通、患者教育等版块,并且对成人/儿童有不同的知识要点,对于特殊人群如老年人的疾病谱及诊治要点也做了相应的指导,为住院医师规范化培训中临床教学案例的系统性设计提供了思路[8-10]。本文中的临床案例从院前急救到院内诊治,再到医患沟通,各个环节都可以通过UpToDate 数据库的搜索将临床知识要点串联起来,使得教学病例更贴近临床实景。

(4)为提高医患沟通能力,改善医患关系提供有力支撑。参加规范化培训的住院医师大都刚刚从学校毕业,缺乏社会经验。高强度的工作负荷和紧张忙碌的工作场景容易使住院医师将患者简单的“物化”,只思考如何处理疾病,而忽视了患者的心理感受。同时,由于欠缺工作经验,当需要向患者及家属交代病情,解释诊疗方案,分析不同治疗方案利弊的时候,许多住院医师不能做出详尽、准确的叙述,从而导致患方产生误解,给医疗纠纷留下隐患。UpToDate 数据库能提供患者教育的相关素材,一方面可以指导住院医师从患者的角度了解患方所担心的问题,容易产生共情;另一方面还可以学习如何使用简单易懂的语言回答患者最关心的问题,指导他们如何进行医患沟通,增加患者的依从性,适应现代社会和医学教育的变化。

UpToDate 作为一个重要的医学资源数据库,不仅仅是最新医学报告的堆砌或总结,而是一个基于循证医学并持续更新的动态资源库,能为医务工作者提供在当前阶段最适宜的诊疗措施参考。笔者通过提出临床病例,指导住院医师通过UpToDate数据库来制订相应的临床决策,并在课程中将医学人文、医患沟通等知识进行整合,为创伤急救的临床教学培训提供新的思路和教学资源。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明钱苏波:提出并设计研究命题、撰写论文;邬喻:提出并设计研究命题;陈洁:修改论文;沈海波:总体把关、论文审订