李海红, 宋国智

(河北省邯郸市中心医院 神经外五科, 河北 邯郸, 056001)

听神经瘤(AN)是桥小脑角区(CPA)最常见的肿瘤类型，约占CPA肿瘤80%以上[1]。由于CPA解剖特性复杂, AN不及时治疗可能会引发面部麻木、无力、听力丧失、脑积水等症状的进展[2]。乙状窦后入路(RSA)是AN显微外科手术治疗最常见的入路方式，其难点和临床关注的重点，则转移至最大程度保护周边正常组织，保持长期面神经功能，减少术后并发症的发生[3]。因此针对这一目的的多技术联合应用在AN手术治疗中有重要价值。本研究分析了本院近年来84例AN患者RSA手术治疗中应用神经内镜辅助下多技术联合的效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性选取邯郸市中心医院2019年5月—2020年12月收治的AN患者84例为研究对象。入选者经术前磁共振成像(MRI)检查及病理诊断均确诊AN, 且由同一术者主刀，排除其他肿瘤及复发性AN患者。根据手术方法的不同将患者分为观察组(n=44)和对照组(n=40)。观察组采用神经内镜辅助下多技术联合治疗，对照组采用传统显微外科治疗。2组一般资料见表1。

1.2 方法

对照组采用锁孔RSA显微镜手术治疗。患者取侧俯卧位, RSA常规切口，自乳突的内侧1 cm处，以耳屏为上端取5～6 cm切口，视MRI显示肿瘤大小，以星点为内缘做直径2～3 cm骨窗，锁孔理念在显微镜直视下弧形切开硬脑膜，以便与乙状窦后缘弧形切口缝合。沿后脑神经方向，锐性剪切蛛网膜，至桥小脑角池。释放脑脊液后，小脑半球塌陷到肿瘤可顺利切除的程度。显微镜下在瘤内将部分肿瘤直接切除，之后沿包膜分离，待瘤壁塌陷后，将瘤壁和小脑、内听道的粘连处进行分离，待肿瘤切除后，观察面神经，避免损伤，尽量保留。观察并直接刮除内听道中肿瘤，部分难以直接刮除者，应用高速磨钻处理后壁，并切开小部分硬脑膜，以便切除。术中为保护面神经，应用神经电生理监测(IONM), 对面肌肌电图(EMG)、脑干听觉诱发电位(BAEP)及自由肌电进行监测，术中单极刺激，定位面神经，实时监测自由肌电，观测面神经走向，切除肿瘤后，给予小电流刺激脑干端，确定面神经保留情况。

表1 2组一般资料比较

观察组采用锁孔RSA入路神经内镜辅助下显微镜手术治疗，并联合IONM及超声骨刀技术。体位、切口、骨瓣、IONM操作同对照组。骨瓣形成后，先应用内镜对周边结构进行观测，确定肿瘤周边情况后，显微镜下进行蛛网膜间分离，肿瘤切除过程中显微镜应用同对照组。当大部分肿瘤瘤内切除后，置入内镜对面神经附着的肿瘤包膜进行剥离。内听道需切开者给予外侧壁超声骨刀切开，之后对其内肿瘤进行刮除。

1.3 观察指标

术后根据MRI结果评估2组患者手术全切率及观察并发症发生情况。2组患者术后均接受6个月随访。2组术前、出院前及术后6个月给予面神经功能评定，评定采用H-B(House-Brackmann)分级[4]: Ⅰ级为面部功能完全正常(100%), Ⅱ级为轻微面肌功能异常(>75%～<100%), Ⅲ级为中度不严重联带运动，但无损面容(>50%～75%), Ⅳ级为中重度无力或不对称(>25%～50%), Ⅴ级为重度面部功能丧失(>1%～25%), Ⅵ级为完全丧失(0～1%)。其中Ⅰ～Ⅲ级为功能良好, Ⅳ～Ⅵ级为功能较差[5]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，其中计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况及面神经功能

观察组肿物全切41例(93.2%), 对照组肿物全切31例(77.5%), 观察组肿物全切率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2组术前、出院前面神经功能比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后6个月，观察组面神经功能保留率(97.7%)高于对照组(82.5%), 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术前、出院前、术后6个月H-B评级比较[n(%)]

2.2 术后并发症

观察组术后并发症总发生率为6.8%, 低于对照组的22.5%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

AN所在解剖位置CPA区域的肿物周围组织结构非常复杂，随着占位的加重，患者听力、面神经功能及颅内压力逐步受到影响[6]。临床中对于该类患者的治疗以保留面神经功能、减少术后并发症及改善患者的生存质量为目标[7]。

影响面神经功能损伤的因素较为复杂，与患者肿瘤的大小及类型、手术入路、切除程度及术中操作、既往治疗均有一定的关系[8]。目前研究[9]表明，随着瘤体的增大，面神经将逐渐被牵拉和推挤，从而加重压迫和粘连的程度，增加术中剥离的难度; 囊性AN的囊壁和面神经之间的分界不清，当其与神经粘连时，过度剥离囊壁将增加面神经损伤的程度[10]; 再者，肿瘤清除越彻底，其面神经的损伤可能性就越大，为保留面神经而清扫不彻底，肿瘤则易复发[11]; 术中过度的机械牵拉和双极电凝的应用，也可对面神经及毛细血管造成一定不良影响; 既往采用放射治疗的患者，也可导致面神经与肿瘤之间的边界粘连，从而增加剥离难度[12]。

针对以上面神经损伤相关因素，在显微手术中联合应用IONM技术已成为确保手术安全及保护面神经功能的优选[13]。IONM技术能够在术中操作，特别是对神经直接接触性操作的过程中，观察不同强度电位的诱导波形改变，及时提醒操作停止，减少对神经组织的直接损伤; IONM技术还能够通过对神经功能状态的实时评估提高操作的精准性，或者提醒术者临时调整手术步骤。本研究观察组与对照组术中均给予IONM技术的联合应用，患者手术均顺利完成，无1例术中发生恶性不良事件，术后面神经功能的保留程度也较高。

RSA入路是AN切除术最常用的入路方式。相较传统RSA入路，锁孔RSA入路的优点是创口更小，术后恢复速度更快，同时皮下积液和颅内感染的发生率都可得到大幅度降低[14]，且其更符合解剖学特性，能够有效减少大脑的暴露，从而降低术后并发症发生率。但较小的骨窗和视野也极大程度影响了术中的操作范围、角度，对术者要求极高。神经内镜辅助有效改善了这一问题，其有助于改善手术视野，对于控制对周围组织的损伤具有较好的作用。

此外，对于内听道内的肿瘤需要后壁切开者，传统操作多应用高速磨钻对后壁进行操作，并切开硬脑膜，以便去除肿瘤，但也增加了对面神经及脑组织损伤的可能性，因此导致面神经损伤及其他并发症的发生[15]。联合超声骨刀技术，对外侧壁切开可以更好地保持硬脑膜的完整性，从而减少颅神经创伤可能性。本研究结果显示，神经内镜辅助下显微镜手术治疗并联合IONM及超声骨刀技术，肿瘤全切率更高，术后无1例术区出血、脑脊液漏及颅内感染的发生，并发症总发生率相对更低，术后面神经功能H-B评级相对更好，其应用效果好，安全性高。

综上所述，神经内镜辅助多技术联合在乙状窦后锁孔入路AN切除术中应用能够有效提高肿瘤全切率，减少术中面神经损伤，在术后面神经功能保留方面效果较理想，同时可减少术后并发症，但联合技术较新，具有一定的操作难度。