任向利, 任向杰, 马雪静, 刘肇玮, 白 玉

(河北省廊坊市第四人民医院, 1. 神经内二科, 2. 影像科, 河北 廊坊, 065700)

卒中相关性肺炎(SAP)是脑卒中患者的常见并发症，好发于急性期及后遗症期。流行病学调查[1]发现, SAP的发生率为7%～38%, 其中神经内科重症患者约占21%, 胃鼻管营养患者约占44%。SAP会增高脑卒中患者的病死率，其30 d死亡风险可增高3倍，因此早期识别SAP高危患者非常重要。研究[2]发现，部分患者在接受有效治疗后仍出现预后不良情况。目前临床缺乏评估SAP患者预后的有效监测指标。血红蛋白清道夫受体可溶性CD163(sCD163)可反映肺炎的严重程度，而中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)也是SAP患者预后不良的影响因素，但将sCD163联合NLR用于评估SAP患者预后的研究则较少。本研究回顾性分析90例SAP患者的临床资料，探讨血清sCD163、NLR评估SAP患者预后的价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2019年4月—2020年12月诊治的90例SAP患者的临床资料。诊断标准: 符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]中有关脑卒中的诊断标准，经头颅CT或磁共振成像检查确诊为脑卒中; 符合《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识(2019更新版)》[4]中有关SAP的诊断标准。纳入标准: ① 脑卒中发病后8 h内入院者; ② 无恶性肿瘤等疾病者; ③ 无凝血功能障碍等疾病者; ④ 年龄35～80岁者。排除标准: ① 颅脑损伤引发的神经功能缺损者; ② 入院24 h内死亡者; ③ 伴有严重自身免疫性疾病者。90例患者中，男44例，女46例; 年龄35～80岁，平均(56.78±3.52)岁; 体质量指数(BMI)为18～27 kg/m2, 平均(22.41±1.85) kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 调查内容及其方法: 设计统一的病例调查表，由专业医师收集SAP患者的临床资料，包括性别、年龄、脑卒中类型、肺炎严重指数(PSI)分级、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、肺部感染严重程度(CURB-65)评分、临床肺部感染评分(CPIS)、C反应蛋白(CRP)、白细胞(WBC)计数、sCD163、NLR等。① PSI标准[5]: Ⅰ级表示正常，无需评分; Ⅱ级表示评分≤70分，病死率约0.6%; Ⅲ级表示评分为>70～90分，病死率约0.9%; Ⅳ级表示评分为>90～130分，病死率约9.3%; Ⅴ级表示评分>130分，病死率约27.0%。② NIHSS评分标准[6]: 共由11个条目组成，评分<20分为轻中度卒中，评分≥20分为严重卒中。③ CURB-65评分标准[7]: 评估内容包括5项，每项分别计1分，以0～1分为轻度，2分为中度，≥3分为重度。④CPIS评分标准: 评估内容包括7项，分值为0～12分，评分≥6分表示病死危险性高。

1.2.2 血清指标检测: 清晨空腹状态下抽取患者静脉血5 mL, 3 000 转/min离心15 min, 取上清液待检。采用Sysmex XE-2100全自动血细胞分析仪检测WBC、中性粒细胞、淋巴细胞，计算NLR; CPR采用免疫荧光层析法检测; sCD163采用酶联免疫吸附法检测; 试剂盒由荷兰IQ公司提供。

1.2.3 随访: 90例SAP患者经抗感染、降低颅内压、吸氧、补液等常规治疗后，进行28 d预后评估，采用改良Rankin量表(mRS)[8], 0分表示无症状, ≤2分表示转归良好, >2分表示预后不良。

1.3 观察指标

① 分析SAP患者预后不良的相关影响因素。② 检测2组血清sCD163水平及NLR。③ 分析sCD163、NLR与PSI评分分级、NIHSS评分、CPIS评分、CURB-65评分、CRP、WBC的相关性。④ 评估sCD163、NLR单独检测以及联合检测预测SAP患者预后不良的曲线下面积(AUC)值、敏感度、特异度。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 SAP患者预后不良的单因素分析

单因素分析结果显示，预后不良组(n=32)与预后良好组(n=58)在年龄、PSI评分分级、NIHSS评分、CPIS评分、CURB-65评分、CRP、WBC方面比较，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

2.2 二分类Logistic回归分析

以预后效果为因变量(赋值1=预后不良, 0=预后良好)，以年龄(≥60岁=1, <60岁=0)、PSI评分分级(Ⅳ～Ⅴ级=1, Ⅰ～Ⅲ级=0)、NIHSS评分(≥20分=1, <20分=0)、CPIS评分(≥6分=1, <6分=0)、CURB-65评分(≥3分=1, 0～2分=0)为自变量，以CRP、WBC为协变量，经二分类Logistic回归分析显示, PSI评分分级为Ⅳ～Ⅴ级、NIHSS评分≥20分、CPIS评分≥6分、CURB-65评分≥3分及CRP、WBC高表达是SAP患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 SAP患者预后不良的单因素分析

2.3 2组血清sCD163、NLR比较

预后不良组的血清sCD163、NLR高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

2.4 sCD163、NLR与评估指标的相关性分析

Spearman相关性分析结果显示, sCD163、NLR与PSI评分分级、NIHSS评分、CPIS评分、CURB-65评分呈显著正相关(P<0.05或P<0.01); Pearson相关性分析结果显示, sCD163、NLR与CRP、WBC呈显著正相关(P<0.001)。见表4。

2.5 sCD163、NLR单独检测及联合检测预测SAP患者预后不良的效能分析

ROC曲线分析显示, sCD163、NLR单独检测及联合检测预测SAP患者预后不良的AUC分别为0.910、0.867、0.915，P均<0.05。依据AUC及标准误，采用Z检验比较AUC差异，结果显示:AUC联合检测与AUCNLR比较,Z=0.941,P=0.347;AUC联合检测与AUCsCD163比较,Z=0.106,P=0.916。根据最佳临界值，当sCD163>37.995 mg/L时，其敏感度为84.40%, 特异度为89.70%; 当NLR>1.665时，其敏感度为90.60%, 特异度为65.50%; 当联合检测<50.815 87时，其敏感度为90.60%, 特异度为84.50%。见表5、图1。

表2 SAP患者预后不良的二分类Logistic回归分析

表3 2组血清sCD163与NLR指标比较

表4 sCD163、NLR与评估指标的相关性分析

表5 sCD163、NLR及两项联合的预测效能分析

将sCD163、NLR纳入Logistic回归分析，根据回归结果中的回归系数值拟合两项联合诊断的数值计算公式:

两项联合=sCD163+(-2.241/-0.269)×NLR。

图1 sCD163、NLR单独检测及联合检测的ROC曲线分析

3 讨 论

赵鲁新等[9]研究指出，血清sCD163的动态变化能反映肺部感染的病情进展，重症组肺炎患儿的血清sCD163水平显著高于普通组肺炎患儿，提示sCD163含量会随着病情的加重而升高。本研究结果显示，预后不良组sCD163水平显著高于预后良好组，且sCD163水平随着NIHSS评分、CURB-65评分、CPIS评分、PSI评分分级的升高而发生变化。sCD163是一种激活自身补体的成分，参与肺部自身免疫复合物沉淀和损伤过程的趋化调节因子，其含量决定着下游补体成分C3或C4的激活。补体成分被激活，会导致巨噬细胞过度活化，使膜表面CD163分子脱落至血液中，成为可溶性CD163分子，在感染性疾病的诊断和预后评估中均有重要的作用[10]。

庞苏迎等[11]研究指出, NLP与炎症反应密切相关, SAP组NLP显著高于脑卒中非肺炎组、对照组，说明SAP组患者存在感染。当机体处于炎症状态时, WBC增加所产生的生理反应会在一定程度上影响嗜中性粒细胞与淋巴细胞的数目，譬如嗜中性粒细胞的增多会导致单核巨噬细胞产生粒细胞集落刺激因子、白细胞介素-6(IL-6)、转化生长因子β等一系列生长因子，通过刺激干细胞增加血液中的嗜中性粒细胞，即形成恶性循环[12-14]。淋巴细胞的数目降低则会导致机体免疫力下降。本研究相关性分析发现, NLR与CRP、WBC呈显著正相关，说明NLR会受炎症反应的影响，故临床将其作为反映体内免疫平衡失调和全身炎症性反应的潜在生物标志物。

CRP是一种肝细胞合成的急性时相蛋白，当机体受到感染或炎症刺激时, CRP表达水平显著升高，并且不会受年龄、性别等因素的影响[15]。在正常情况下, WBC的含量为(3.5～9.5)×109/L, 当机体受到急性感染或化脓性炎症刺激时, WBC会出现病理性升高，故临床将其作为反映感染的炎症指标[16-18]。本研究结果也证实了NLR会随着CRP、WBC含量的升高而升高。基于上述结果，作者认为sCD163、NLR可作为评估SAP患者预后的重要指标。ROC曲线分析显示, sCD163、NLR单独预测SAP患者预后不良的AUC分别为0.910、0.867, 具有一定预测价值。而将sCD163联合NLR预测SAP患者预后时, ROC曲线结果显示联合检测的AUC为0.915, 高于sCD163、NLR单独检测，具有更好的应用价值。当然，本研究也存在样本较小、纳入病例范围局限等不足，后续需要进一步改进。

综上所述, SAP患者血清sCD163、NLR显著升高，尤其在预后不良患者中升高更为显著, sCD163与NLR联合检测预测SAP患者预后不良的价值较高。