戴苏云, 向文海, 崔丽笙, 欧阳玉臣, 丁 洁, 封慧萍, 董家豪

(上海市嘉定区南翔医院 康复医学科, 上海, 201802)

脑卒中患者常伴有吞咽障碍及流涎症状，其中脑卒中后吞咽障碍的发病率高达70%[1], 而80%～90%的脑卒中吞咽障碍患者伴有流涎症状[2]。吞咽障碍可引发脱水、营养不良及肺炎等并发症[3], 而脑卒中患者发生吞咽障碍后更易出现抑郁情绪[4]。流涎不仅会影响患者自尊，使其产生社会孤立感，而且易引起口腔周围皮炎，增加口腔细菌数量，引发口臭，口腔内过多的涎水也更易引发呛咳及吸入性肺炎[5]。神经肌肉电刺激(NMES)是目前治疗吞咽障碍和流涎的常用方法，具有无创、简单易操作、价格低廉等优点，临床疗效良好[6]。相关研究[7]指出，综合康复训练应用于脑卒中患者吞咽障碍及流涎的治疗中可收到优良的临床效果。本研究观察了在NMES和常规吞咽治疗基础上加施口腔感知觉训练对脑卒中后吞咽障碍及流涎患者的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年3月在上海市嘉定区南翔医院康复科和神经内科住院的79例患者作为研究对象。纳入标准: ① 年龄40～85岁，病程<1个月者; ② 符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[8]中的脑卒中诊断标准和分类依据，并经颅脑CT或MRI检查确诊的首次发病者; ③神志清楚，无认知障碍，简易智力状态检查量表[9](MMSE)评分>24分，能配合康复治疗者; ④ 生命体征稳定并存在不同程度的吞咽障碍及流涎症状者; ⑤ 既往无吞咽障碍及流涎病史者。排除标准: ① 合并严重心、肝、肾等重要脏器疾病者; ② 患有严重认知障碍及失语症、精神障碍者; ③ 吞咽障碍及流涎由其他器质性疾病引起者。采用随机数表法将患者分为对照组39例和观察组40例。对照组男26例，女13例，平均年龄(66.67±9.03)岁; 观察组男27例，女13例，平均年龄(67.03±9.56)岁。2组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究经上海市嘉定区南翔医院医学伦理会审核批准，患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

对照组患者接受NMES和常规吞咽治疗。⑴ NMES: 由经过培训的治疗师应用吞咽功能障碍治疗仪(苏州好博公司HB610B型号)对患者进行治疗，每次治疗20 min, 每周5次, 4周为1个疗程。操作时，将机器频率设定为80 Hz, 刺激强度调整为0～20 mA, 用酒精棉球清洁治疗部位的皮肤，电流强度及电极贴放位置由治疗师根据患者吞咽障碍病情程度、感觉及吞咽障碍类型等进行调节[10]。治疗过程中，刺激强度以患者能耐受为宜，并嘱患者做用力空吞咽的同步练习。⑵ 常规吞咽治疗: ① 下颌、唇、舌的运动训练和直接训练。下颌训练做被动或主动的上下、左右、前后活动，并做咀嚼研磨活动; 唇部训练做被动、主动或抗阻的闭唇、展唇、缩唇、抿唇、双颊内缩和闭唇鼓腮活动; 舌部训练做被动、主动或抗阻的舌前伸、后缩、上下、向两侧和环绕活动。每个动作做9～20次，保持4～10 s。用冰刺激腭咽弓10次; 做吹面纸、吹泡泡等呼吸训练; 做喉上抬训练。② 直接摄食训练，患者取坐位或半坐卧位，颈部前屈30 °左右，偏瘫侧肩部以枕垫起，选择密度均匀、黏度适当、不易松散的食物，确保每一口吞完，再进行下一口摄食训练。每次治疗20 min, 每周5次, 4周为1个疗程。

观察组在对照组的基础上再辅以口腔感知觉训练(包括冷热水交替刺激和柠檬棒、吸舌器、改良振动棒等相关训练)，每次10 min, 每周5次，持续4周为1个疗程。⑴ 冷热水交替刺激: 用蘸有0～5 ℃冰水和蘸有50～55 ℃温热水的棉签交替刺激口内前咽弓、口腔内双颊和舌面各3～5次，每次接触黏膜2～5 s, 移开棉签，并询问患者的局部感受。⑵ 口腔柠檬棒深层咽肌刺激: 用柠檬棒刺激舌根部、软腭、上咽与中部咽缩肌，做3～5次; 让患者闻柠檬棒、风油精、薄荷和进食一些有气味的食物(如麻油、胡椒等)。⑶ 吸舌器训练: ① 用吸舌器吸住患者舌尖部，轻轻牵拉，做往返和双向绕唇的运动，重复约10 次; ② 将吸嘴放于舌和上颚之间，训练患者用舌头反复挤压吸嘴，重复约10 次; ③ 在主动、被动训练完成较好的基础上，让患者进行抗阻的伸舌、收舌和绕唇等运动。⑷ 改良振动棒训练: 将改良振动棒放置于患者唇、颊、舌、咽喉壁、软腭等部位，开启电源后振动，振动器的头部在口腔内外滑动，可刺激到人手刺激不到的部位。

1.3 观察指标

治疗前与治疗后(4周疗程结束后)，专业人员以盲法应用治疗前功能性经口摄食量表(FOIS)和教师流涎分级法(TDS)评估2组患者的吞咽功能和流涎情况进行评估。① FOIS分级: 根据患者吞咽食物形态及营养摄取途径进行评估，分为7级。1级，不能经口进食; 2级，依赖管饲进食，最小量尝试进食食物或液体; 3级，依赖管饲进食，经口进食单一质地的食物或液体; 4级，完全经口进食单一质地的食物; 5级，完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的准备或代偿; 6级，完全经口进食，不需要特殊的准备，但有特殊的食物限制; 7级，完全经口进食，没有限制[11]。吞咽功能临床疗效评定标准: 痊愈，吞咽困难消失; 显效，吞咽困难明显改善, FOIS分级提高≥2个级别; 好转，吞咽困难改善, FOIS分级提高1个级别; 无效，吞咽困难改善不显著, FOIS评级无变化[12]。② TDS分级: 根据患者流涎情况评估，分为5级。Ⅰ级，不流涎; Ⅱ级，小量或偶尔流涎; Ⅲ级，不时流涎; Ⅳ级，经常流涎; Ⅴ级，流涎成线，胸前经常弄湿。流涎临床疗效评定标准: 显效，流涎症状减轻2级; 有效，流涎症状减轻1级; 无效，流涎症状无改善[13-14]。

治疗后3、6个月进行随访，分别评估2组患者的疗效。随访疗效评估标准: 痊愈，指FOIS和TDS评估症状均消失; 好转，指FOIS和TDS的评估结果至少进步1级，即FOIS分级至少提高1级和(或)TDS分级至少降低1级; 无效，FOIS和TDS评估结果均无变化; 复发，指FOIS或TDS的评估结果退步1级。有效率=痊愈率+好转率。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 治疗前后FOIS和TDS评估结果比较

治疗前, 2组患者FOIS和TDS评估结果比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗后, 2组患者FOIS分级均高于治疗前, TDS分级均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05); 观察组治疗后的FOIS分级高于对照组, TDS分级低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

2.2 治疗后3、6个月随访疗效比较

治疗后3、6个月随访，观察组的有效率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组患者治疗前后FOIS和TDS评估结果 例

表2 2组患者治疗前后FOIS和TDS分级比较 级

表3 2组3、6 个月随访疗效比较

3 讨 论

脑卒中后由于延髓的疑核、舌下神经核或其下运动神经元神经损害所致的真性球麻痹，或运动皮质及其发出的皮质脑干束受损所致的假性球麻痹，支配口唇舌的中枢神经受损或传导障碍，引起口唇舌咽和食管的功能受损而导致吞咽障碍[15-17]。流涎与吞咽障碍相辅相成，口唇舌咽和食管的功能受损会影响口腔对唾液的控制能力，从而引起或加重流涎症状[18-20]。

口腔感知觉障碍患者常无法准确感知食物与涎水，影响食物与唾液搅拌、研磨及向咽部推送，从而引起或加重吞咽障碍; 涎水过多时若不能及时吞咽而溢出嘴角，可引起或加重流涎。口腔感知觉训练主要围绕口腔味觉、温度觉、触觉和口腔反射的减弱或丧失来展开治疗。研究[21-23]发现，口腔冰刺激和热刺激均可有效地提高口腔内的敏感性，增加感觉输入，兴奋神经元，从而改善吞咽过程中的神经肌肉活动，增强吞咽反射。陈欢等[24]发现，冷热交替刺激患者面部及口腔内黏膜，能促使口腔感知觉恢复，明显改善吞咽功能和流涎症状。王玲等[25]证实，用风油精进行口腔护理，可促进脑卒中患者吞咽功能的恢复。相关研究[26-29]指出，用酸、苦等芬芳味物质的气味刺激嗅觉，有利于加强外周感觉传入即嗅觉信息传递，兴奋吞咽皮层，可缩短食团推送时间，促进食团下咽。应用吸舌器刺激患者口腔感知觉恢复，对于脑卒中后吞咽功能的恢复有很大帮助[30-31]。

本研究采用的口腔感知觉训练是通过刺激味觉、温度觉、触觉和口腔反射来影响皮肤感受器，调整感觉通路的兴奋性，加强其与中枢神经的联系，重建神经功能网络，改善吞咽过程中的神经肌肉活动。口腔感知觉的改善，可提高患者口腔对食物和涎水的感知度和控制度，减少食物和涎水在口腔内的残留，缩短食团在口腔的运送时间，加快吞咽启动，从而改善吞咽障碍和流涎。本研究结果显示，治疗后，对照组和观察组患者的吞咽功能及流涎情况均较治疗前显著好转，且观察组的疗效显著优于对照组。由此表明，在NMES和常规吞咽治疗的基础上进行口腔感知觉训练，可加强患者口腔对食物与涎水的辨识度与控制力，减少流涎，提高口腔处理食团和吞咽系统运作的效能，从而改善进食。

本研究不足之处包括样本数量偏少，受科研条件限制而未在治疗前后采用电视X线透视吞咽功能检查(VFSS)评估患者吞咽功能等。VFSS被称为临床评估口咽期吞咽障碍的金标准，具有操作较简便、安全性高、可重复、准确度高等优点，可更直观地评估脑卒中后吞咽障碍程度和判断有无误吸，为进食方案的选择提供更好的参考。未来的临床研究应完善实验设计，探讨口腔感知觉训练在促进吞咽功能恢复和改善流涎方面的相关机制，从而进一步验证口腔感知觉训练对脑卒中后吞咽障碍及流涎的疗效。

综上所述，在NMES和常规吞咽治疗的基础上辅以口腔感知觉训练，能显著改善脑卒中后患者吞咽功能和流涎情况。该治疗方法适用于不同年龄患者，且安全性高。