于文龙 殷晓伟 杨玉柱 许艳梅

1单县中心医院乳甲外科，菏泽 274300；2单县中心医院病理科，菏泽 274300；3单县中心医院麻醉科，菏泽 274300

乳腺腺鳞癌是一种罕见的乳腺化生性癌的组织亚型［1］。在此笔者探讨1例巨大乳腺腺鳞癌的临床病理特征、治疗及预后并复习相关文献，以加深对其的认识。

病例资料

患者，女，41 岁，患精神分裂症。因“发现左乳肿块14 年，近期增大”于2021 年6 月11 日收入单县中心医院乳甲外科。14年前发现左乳枣样大小肿块，随时间增长，肿块明显增大；近1 年来肿块迅速增大，现如足球大小，期间未予任何治疗。近期因肿块破溃出血伴心慌气短就诊于单县中心医院。体检：左乳腺见一大小约20.0 cm×20.0 cm肿块，与胸壁粘连，质硬，边界不清，局部皮肤溃烂出血，无明显触痛，无波动感，左侧腋窝触及数枚淋巴结，右侧乳腺未查见明显异常。临床诊断：左侧乳腺肿物伴破溃出血。2021 年6月17日患者在全身麻醉下行“左侧乳腺扩大切除+腋窝淋巴结清扫和胸部创面皮瓣转移术”。病理检查：改良根治左侧乳腺，大小26.0 cm×16.0 cm×9.0 cm，皮肤面积21.0 cm×8.0 cm，乳头横径1.5 cm，中度凹陷，将乳腺呈书页状剖开，切面见灰白色肿物，大小19.0 cm×14.0 cm×8.5 cm，肿物切面灰白色，质脆，肉眼下累及乳头及皮肤并向皮肤表面多结节状突起，突起大者大小9.0 cm×9.0 cm×5.0 cm，表面皮肤糜烂并附血痂。镜下观察：由鳞状细胞癌及非特殊型浸润性腺癌两种成分组成（见图1）。鳞状细胞癌具有典型的鳞状细胞特点，细胞较大，呈多边形，瘤细胞胞质丰富，呈均匀嗜酸性，核仁明显，可见较多核分裂象，大部分区域可见细胞间桥和细胞角化，部分视野可见假腺腔成假吻合血管腔样结构，腔隙衬覆立方-梭形-鞋钉状细胞，呈棘细胞溶解型鳞状细胞癌改变（见图2）；非特殊型浸润性腺癌区域，镜下肿瘤细胞呈实性片状和腺样排列，瘤细胞胞浆丰富，嗜酸性，细胞核深染，核仁明显，核分裂＞10 个/10 HPF；两种成分混合存在，间质内纤维组织增生伴炎细胞浸润。免疫表型：ER（-）PR（-）HER-2（-）CK5/6（+）P63（+）CK7（+）EGFR（+）Ki-67（阳性指数50%～60%）（见图3～6）。病理诊断：左侧乳腺高级别腺鳞癌，肿物累及皮肤及乳头下大输乳管，未见脉管内癌栓形成，腋下淋巴结未见癌转移（0/15），皮肤切缘及底切缘未见受侵。

图1 鳞状分化与腺样分化移性区（HE 染色 ×200） 图2 棘细胞溶解型鳞状细胞癌区（HE 染色 ×100） 图3 鳞状分化区CK5/6 阳性表达（Max Vision™法 ×200） 图4 鳞状分化区P63 阳性表达（Max Vision™法 ×200） 图5 EGFR 阳性表达（Max Vision™法 ×200） 图6 Ki-67 阳性指数50%～60%（Max Vision™法 ×200）

讨 论

1、临床特点

乳腺腺鳞癌是一种罕见的乳腺癌病理学类型，被归类于化生性癌的一种亚型。化生性癌是一种由肿瘤性上皮向鳞状细胞和/或间叶成分分化的具有不同亚组的异质性疾病，发生率占乳腺浸润性癌的比例＜1%［1］。乳腺腺鳞癌更为罕见，发病率不到0.2%［2-4］。Xu 等［5］的一项基于173 例乳腺腺鳞癌的研究发现其在中老年女性中更常见。其临床特点与浸润性导管癌无明显不同。以往研究指出：乳腺腺鳞癌与浸润性导管癌相比，腋窝转移的发生率较低，诊断时腋窝淋巴结转移的发生率在11.8%～53.0%之间变化［6］。本例患者尽管瘤体较大，但腋窝淋巴结未见转移。

2、病理特点

同时具有鳞状分化及腺样分化，一般是在浸润性导管癌背景上出现鳞状细胞癌的成分。根据肿瘤分化程度分为低级别和高级别2类：低级别腺鳞癌又称低度恶性腺鳞癌，肿瘤由浸润性腺管、实性上皮细胞巢及硬化性间质组成，腺管分化好，常伴不同程度的鳞状上皮化生，少有腋窝淋巴结及远处转移，预后好；高级别腺鳞癌是一种具有明显腺管状结构的癌与鳞状细胞癌混合组成的浸润性癌；两者之间可有移行过渡，肿瘤细胞分化差，病理性核分裂象易见［7］。本例鳞状细胞癌区域，细胞较大，呈多边形，瘤细胞胞质丰富，呈均匀嗜酸性，核仁明显，大部分区域可见细胞间桥和角化；浸润性导管癌区域，镜下肿瘤细胞呈实性片状和腺样排列，瘤细胞胞浆丰富，嗜酸性，细胞核深染，核仁明显，核分裂＞10个/10 HPF。

3、免疫组化

复习近10 年发表的病例系列，乳腺腺鳞癌的免疫表型与其他化生性癌类似，不表达ER、PR 及HER-2，EGFR 可阳性表达［8-9］。本例免疫组化均符合。

4、鉴别诊断

⑴鳞状细胞化生：乳腺癌中如有局灶性鳞化，应诊断为乳腺癌伴鳞状细胞分化。⑵乳腺鳞癌：是一种完全或绝大部分（鳞癌成分＞90%）由鳞状细胞构成的乳腺癌。⑶髓样癌：是一种呈合体细胞生长方式，缺乏腺管结构，伴有明显淋巴细胞浆细胞浸润的癌，免疫组化ER、PR 及HER2阳性。⑷乳腺黏液表皮样癌：鳞状细胞癌铺砖样排列，当部分癌细胞胞质透明时，容易与黏液表皮样癌混淆，后者由黏液细胞、表皮细胞及中间细胞组成，AB染色阳性可鉴别。

5、治疗与预后

乳腺腺鳞癌的治疗尚无统一标准，目前认为改良根治术是最主要的治疗方式［10］。随着乳腺癌的筛查以及诊断技术的发展，早期乳腺癌的诊断率越来越高，治疗效果也越来越好，但仍有部分患者就诊时瘤体巨大，甚至侵及胸壁全层，失去了保乳的机会［7］。本例患者因肿瘤体积较大，渗出明显，且患者出现肿瘤坏死感染，白细胞持续增高，伴有发热，经积极抗感染治疗，效果不明显，给予手术行左侧乳腺扩大切除加腋窝淋巴结清扫，因切除范围较大，同时行乳腺转位皮瓣术［11-13］，术后伤口Ⅱ期愈合，手术效果满意。

乳腺化生性癌术后是否需行辅助化疗，目前尚无定论，依据其免疫组化特征被解释为三阴性乳腺癌的一个亚群，治疗中建议的化疗方案在上皮亚组为铂类，在间充质亚组为高剂量蒽环类药物［14］。本例患者在术后14 d 行NP 方案（N 为长春瑞滨，P 为顺铂或者卡铂）化疗，目前已化疗3 周期，患者化疗耐受可，无骨髓抑制及肝肾损害，身体状况尚可。

虽然乳腺腺鳞癌患者不太容易发生淋巴转移，但其预后与浸润性导管癌相似［5］。分子标志物可能在将此类患者分为预后好或预后差组中发挥重要作用，通常ER、PR 和HER-2 阴性被认为是“三阴性”乳腺癌，且往往预后较差。然而，在一项关于化生癌预后的小型研究中，非三阴性化生癌患者的预后差于三阴性乳腺癌患者［6］。本例由于手术时间短，目前还在化疗中，预后有待长时间观察。