郑玉江 董艳霞 何炼图

1安阳市人民医院超声诊断科，安阳 455000；2广州医科大学附属第一医院超声诊断科，广州 510120

卵圆孔是胎儿期重要的生理学通道，允许富氧的脐静脉血从右房流入左房，维持胎儿血液循环。卵圆孔若3 岁后卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO），在成年人群中的发生率为20%～35%［1］。曾经认为PFO 不引起临床症状，但越来越多的证据显示，PFO 的存在与隐源性脑卒中、偏头痛、减压病、冠脉正常的心肌梗死等疾病的发生存在相关性。目前关于PFO 的大多数研究也正是集中在上诉疾病，特别是隐源性脑卒中及偏头痛方面。有研究认为：偏头疼合并PFO 患者封堵后，症状会有所缓解。本临床研究对临床上长期、反复偏头疼患者行经食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）检查，测量卵圆孔直径，观察其周围重要组织的结构，评估是否存在分流。同时对于封堵组患者采用自身对照方法，评估术前、术后头痛缓解情况。

资料与方法

1、一般资料

选取安阳市人民医院2021 年2 月至10 月可疑PFO 者35 例，临床表现均为长期、反复偏头痛患者，男12 例，女23 例，年龄18～56（35.4±6.8）岁。入选标准：偏头痛符合2013年国际头疼学会制订的《头疼疾患的国际分类试用版》中偏头痛的诊断标准［2］。排除标准：恶性肿瘤、严重心血管疾病、房颤；精神疾病，有药物或酒精滥用史；服用避孕药、抗凝剂或抗血小板药物；颅脑CT 或MRI 检查无颅脑占位，无脑血管狭窄及畸形。卵圆孔未闭类型：PFO 按照直径分为大PFO（≥4.0 mm）、中PFO（2.0～＜4.0 mm）以及小FPO（＜2.0 mm）3种类型［3］。35例患者中，22例患者有PFO，行介入封堵术治疗。

本研究经安阳市人民医院医学伦理委员会审核批准，入组患者均知情同意并签署知情同意书。

2、方法

2.1、TEE 检查方法 用美国Philip IE33 型超声显像仪，S7-3t 食道超声专用多平面相控阵型探头，频率为4～7 MHz，患者首先排除TEE 检查相关禁忌证，空腹8 h，挤入利多卡因凝胶进行咽喉表面充分麻醉。连接心电图导联，取左侧卧位，嘱患者双下肢屈曲，将食道探头插入患者食管中段水平，0°～180°多角度连续观察房间隔是否连续性完整，仔细观察原发隔与继发隔之间是否重叠、重叠的程度，有无房间隔膨出瘤，有无欧式瓣或Chiari网，局部放大仔细观察原发隔与继发隔之间是否存在裂隙，并在此基础上应用彩色血流模式，并将流速量程调至20～30 cm/s，观察房间隔卵圆孔水平是否存在过隔血流。同时观察左心耳内有无血栓，升主动脉有无斑块。每个病例均保存动态图像作后续分析，以缩短检查时间。

2.2、头疼影响测定-6（headache impact test-6，HIT-6）评分 术前及术后6 个月，采用问卷调查或电话随访方式对上述22 例患者进行头疼症状的询问，HIT-6 评分范围为36～78 分；＜50 分无影响；50≤～＜55 分轻度影响；55≤～＜60分中度影响；60≤～78分重度影响。

3、统计学方法

采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析，用（±s）表示，符合正态分布的计量资料采用配对t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

合并卵圆孔未闭的类型见表1。22 例患者成功置入封堵器，术后无严重并发症，上述患者术前HIT-6 评分为（68.59±4.36）分，术后评分（43.78±4.23）分，术后评分低于术前，差异有统计学意义（t=10.26，P＜0.05）。

表1 35例中青年偏头痛患者合并PFO的分型统计

讨 论

偏头痛作为一种神经系统慢性疾病，患者患病率5%～10%［4］。一般儿童期或青春期起病，中青年期达到发病高峰，严重影响患者生活质量，其发病机制至今尚未完全被阐明。本研究中纳入患者性别分布上，女23例，男12例，符合偏头疼好发于青年女性的流行病学特点。早在1998 年就有意大利学者发现偏头痛患者合并PFO 的比例高于一般人群［5］，且PFO 作为潜在的通道，正常情况下，由于左心房的压力在收缩期和舒张期均高于右心房，因此未闭的卵圆孔在功能上与瓣膜相类似，一般并不引起心房间血液分流，以往认为，这时PFO 并无重要临床意义。当右心房压力一过性增高时，卵圆瓣可开放，引起心房内右向左分流，若静脉系统或心腔内有血栓或微栓子，其通过未闭的卵圆孔从右心系统进入左心系统导致体循环栓塞，称之为反常性栓塞。多数学者认为：体内微栓子或者静脉系统中的某些代谢产物（如5-羟色胺）通过未闭的卵圆孔直接进入体循环而进入脑内，从而促发偏头痛的发作和卒中的发生。基于这些理论基础，PFO 介入封堵术应运而生，MIST、PRIMA、PREMIUM 3 项随机临床试验都显示PFO 介入封堵术可不同程度减轻偏头痛患者的临床症状［6-8］，从而提高患者的生活质量，这与本研究结果相吻合。目前供临床参考的主要是《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》，建议指出对于偏头痛患者合并PFO 存在中大量分流或合并脑血管疾病高危因素时推荐行PFO介入封堵术［3］。

PFO 按照直径分为大PFO（≥4.0 mm）、中PFO（2.0～＜4.0 mm）以及小（＜2.0 mm）FPO 3 种类型［3］。但在本研究中，TEE 没有检测出大的PFO，主要为中小型PFO，分析原因为PFO 不同于房间隔缺损，PFO 呈活瓣样结构，其开放直径是可以变化的，有效的Valsalva动作后测量的开放直径更接近真实大小，由于局部麻醉下TEE属于半侵入性检查，患者感受比较痛苦，不能很好地配合做Valsalva 动作，故卵圆孔左房侧的开口测量值可能不够真实准确。

本研究中TEE 检查有13 例患者未显示分流信号，但经胸超声心动图右心声学造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）或经颅多普勒发泡试验（contrast-enhanced transcranial Doppler，cTCD）筛查，均提示存在中-大量右向左分流，分析其原因可能为TEE检查中患者是处于静息状态下，卵圆孔可能处于闭合状态，而cTTE或cTCD 的筛查都会事先训练患者做规范的Valsalva 动作，右房压力增大后才会出现分流。另外，由于PFO 的解剖学变异非常大，如卵圆瓣与继发隔之间是否存在粘连，卵圆瓣是否纤薄、活动度是否大，或卵圆瓣的偏移程度，其与继发隔之间夹角的不同，原发隔与继发隔之间的分离程度及重叠程度亦会随着心动周期发生变化，这些因素都影响分流信号的显示，也增加了诊断的难度。

另外还有1 例患者TEE 检查中发现卵圆瓣与继发隔之间的裂隙不明显，呈融合型，但cTTE 及cTCD 均提示大量右向左分流，介入封堵术中通过多方位造影最后明确了卵圆孔位置，亦说明PFO是一个三维立体结构，有时二维TEE不一定能够完整地观察到卵圆孔的全部形态结构，导致原发隔与继发隔之间存在裂隙而在二维超声图像上未能发现出现漏诊［9］。

目前评估卵圆孔的形态结构的检查方法有心腔内超声（intracardiac echocardiography，ICE）、MRI、CT 等。ICE 是近年来发展较迅速的新兴检查手段。ICE 能获得和TEE 一样检查质量，对于引导复杂型PFO介入封堵很有优势［10］，缺点是该器械价格昂贵，给患者带来更大的经济负担，难以常规使用；MRI 心脏成像主要用于检查心脏的功能方便，检测PFO 的灵敏度仍然低于TEE［11］；CT 心脏成像需要注射造影剂和接受一定的放射剂量照射，造影剂可能会引起肾功能衰竭、过敏性反应并发症。与之对比，TEE 超声探头通过食管，紧贴左心房后壁，使房间隔层次结构显示更清，也是目前PFO 的首选诊断方法。为了更好地提供卵圆孔空间立体结构，可以应用三维显像功能，提高卵圆孔的分流检出率，可以选择TEE下右心声学造影。