刘静 苏冰莲 龚兰娟 林万里 范婷

高州市人民医院胸外科，高州 525200

疼痛是食管癌根治术后患者常见症状之一，由于食管癌根治手术创伤性较大，恢复较慢，术后疼痛程度不仅影响患者术后恢复、睡眠质量，同时加重焦虑、抑郁等负性情绪［1］。因此，采取相应的镇痛措施，减轻患者术后疼痛有重要临床意义。有学者提出，在快速康复理念下多模式镇痛可有效缓解胸腹腔镜术后患者疼痛，提高临床恢复效果［2］。本研究对食管癌术后患者采用快速康复理念下多模式镇痛，与采用常规镇痛方式进行对比，现报道如下。

资料与方法

1、一般资料

选取2020年4月至2021年3月在高州市人民医院行胸腹腔镜联合下食管癌根治术患者100 例为研究对象。（1）纳入标准：经病理确诊为食管癌者；资料齐全；已了解本次研究内容，并在知情同意书上签字。（2）排除标准：合并心、脑、肝肾等脏器严重器质性疾病者；合并精神疾病者；配合度差者。采用抽签法分为对照组和观察组，每组50 例。对照组男27 例，女23 例，年龄36～82（49.68±11.26）岁。观察组男26 例，女24 例，年龄35～81（48.26±11.67）岁。两组一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究通过高州市人民医院医学伦理委员会批准。

2、方法

（1）对照组采用常规镇痛方式，术中使用PCA自控镇痛泵超前镇痛，术后密切观察患者生命体征、切口疼痛情况，必要时给予镇痛药物［3］。（2）观察组采用快速康复理念下多模式镇痛。①成立小组，由本科室主任、主治医生、护士长、康复师、麻醉师组建小组，定期进行培训，并根据患者病情制定个性化镇痛方案。②健康教育，通过视频、图片等方式向患者及家属详细介绍疾病病因以及手术方式，详细介绍快速康复理念的具体内容，并告知术中、术后镇痛方案，指导患者咳嗽咳痰时进行切口按压。③术中镇痛，术中对患者进行全身麻醉，使用自控镇痛泵进行超前镇痛。④术后多模式镇痛，术后3 d 期间给予腕踝针物理镇痛、氟比洛芬酯静脉滴注镇痛，采用视觉模拟评分法（VAS）评定患者疼痛程度，疼痛评分高于5 分以上，加用曲马多注射液进行肌肉注射。⑤引流管，术后2～3 d给予抗生素治疗，观察记录尿管、引流管内引流量，术后2 d酌情拔除尿管，观察自主排尿情况，5 d 后根据患者切口愈合程度以及引流量，拔除胸腔引流管。⑥饮食管控，术后12 h内禁饮食，嘱患者排气后适量饮水，无腹胀不适后可进食流质食物。⑦肢体活动，指导患者下床活动，每日进行病区内散步，无法自主活动者指导在家属协助下床上进行翻身、肢体伸展。⑧术后随访，出院时指导患者用药剂量、日常饮食注意事项、复诊时间等事宜［4-5］。

3、观察指标

（1）术后指标，对比两组首次排便时间、排气时间、下床时间以及住院天数。（2）疼痛情况，采用视觉模拟评分法（VAS）评分，在纸上划一条10 cm 的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛，患者根据自我感觉在纸上表示疼痛程度，对比两组术后1、2、3、7 d疼痛情况。分值越高，表明患者疼痛程度越高。（3）负性情绪，术前术后采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）评分，分值为0～100分，分值越高，表明患者焦虑、抑郁程度越严重。（4）并发症，对比两组术后发生尿潴留、切口感染、尿路感染、下肢静脉血栓的概率。（5）镇痛满意度，采取院内自制镇痛满意调查表评估患者对镇痛方案的满意度，满分为100 分，≥85 分为满意，65～80 分为一般满意，≤60 分为不满意，镇痛总满意度=（满意例数+一般满意例数）/总例数×100%。

4、统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1、两组术后指标对比

观察组患者的首次排便时间、首次排气时间、首次下床时间以及住院天数均低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.001），详见表1。

表1 两组行胸腹腔镜联合下食管癌根治术患者术后指标比较（± s）

表1 两组行胸腹腔镜联合下食管癌根治术患者术后指标比较（± s）

注：对照组采用常规镇痛方式，观察组采用快速康复理念下多模式镇痛

组别对照组观察组t值P值例数50 50首次排便时间（h）4.25±1.43 3.06±1.32 4.324＜0.001首次排气时间（h）3.89±1.25 2.16±0.72 8.480＜0.001首次下床时间（h）3.68±1.33 2.12±0.68 7.385＜0.001住院天数（d）8.46±1.62 6.23±1.35 7.478＜0.001

2、两组疼痛情况比较

观察组患者的术后1、2、3、7 d VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.001），详见表2。

表2 两组行胸腹腔镜联合下食管癌根治术患者视觉模拟评分法评分比较（分，± s）

表2 两组行胸腹腔镜联合下食管癌根治术患者视觉模拟评分法评分比较（分，± s）

注：对照组采用常规镇痛方式，观察组采用快速康复理念下多模式镇痛

组别对照组观察组t值P值例数50 50术后1 d 8.13±0.52 7.65±0.68 3.965＜0.001术后2 d 7.65±0.26 6.12±0.31 26.739＜0.001术后3 d 5.43±0.65 4.26±0.21 12.112＜0.001术后7 d 4.13±0.23 2.68±0.07 42.647＜0.001

3、两组手术前后SAS、SDS评分比较

术前两组患者的SAS、SDS评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后观察组患者的SAS、SDS 评分均低于对照组（均P＜0.001），详见表3。

表3 两组行胸腹腔镜联合下食管癌根治术患者手术前后负性情绪评分比较（分，± s）

表3 两组行胸腹腔镜联合下食管癌根治术患者手术前后负性情绪评分比较（分，± s）

注：对照组采用常规镇痛方式，观察组采用快速康复理念下多模式镇痛；SAS为焦虑自评量表，SDS为抑郁自评量表

组别对照组观察组t值P值例数50 50 SAS评分术前61.36±5.42 61.87±5.12 0.484 0.315术后56.89±4.32 38.69±4.23 21.285＜0.001 SDS评分术前62.88±4.86 63.15±4.26 0.295 0.384术后52.65±4.56 41.65±4.12 12.657＜0.001

4、两组患者并发症发生情况比较

观察组患者术后并发症总发生率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.215，P=0.040），详见表4。

表4 两组行胸腹腔镜联合下食管癌根治术患者并发症发生情况比较[例（%）]

5、两组镇痛满意情况比较

观察组患者的镇痛总满意度高于对照组，两组比较差异有统计学意义（χ2=4.215，P=0.040），详见表5。

表5 两组行胸腹腔镜联合下食管癌根治术患者镇痛满意情况比较[例（%）]

讨 论

食管癌是从下咽到食管与胃连接处之间的上皮细胞癌变形成，分为食管鳞癌、腺癌两类［6］。早期食管癌症状不明显，多表现为吞咽食物时有异物感或胸骨后疼痛，治疗主要采用食管切除术以及放化疗治疗，目前手术常采用胸腹腔镜联合下进行食管切除术，需在胸腔部位以及腹腔部位进行切口进入，创伤性较大，术后疼痛较为明显，易产生应激反应，从而导致尿潴留、切口感染等并发症［7］。临床上常规镇痛以PCA 自控镇痛泵进行超前镇痛，术后采用口服止痛药物，但随着患者疼痛程度的不断增加，产生药物依赖性，该方式镇痛效果明显下降，影响患者切口愈合，增加住院治疗时间［8］。快速康复理念下多模式镇痛是通过多学科合作，根据患者不同病情进行有效的镇痛治疗，其中包括中医腕踝针物理治疗、氟比洛芬酯等治疗方式，以最大程度减轻手术应激反应以及疼痛为主要目标的一种模式，能有效改善术后恢复效果［9］。本研究中通过建立相关专业小组，团队由多学科骨干人员组成，相互协作，定期进行相关知识培训，保障成员专业性，并根据每位患者术后情况制定个性化镇痛方案，适用于每位患者，有效减轻患者对镇痛药物的依赖性。及时向患者及家属进行健康教育，减缓焦虑、抑郁等负性情绪，并指导患者对于术后咳嗽牵拉切口疼痛的处理办法，改善患者对疾病及手术治疗的认知。结果显示，观察组患者的镇痛总满意度为96.0%，高于对照组的84.0%；观察组术后1、2、3、7 d VAS评分均低于对照组，术后观察组的SAS、SDS 评分均低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。提示患者对快速康复理念下多模式镇痛方案接受度高，有效缓解负性情绪以及疼痛情况。

患者术后因手术创伤，前列腺素不断增多并释放，从而产生疼痛症状，患者因疼痛往往无法快速排气、下床活动，从而导致机体内环境紊乱。术后进行常规镇痛，无法从根本解决疼痛问题，快速康复理念下多模式镇痛从术中阻断疼痛因素，术后联合多学科镇痛方式使得患者得到有效的镇痛效果［10］。具体实践中，通过观察切口愈合程度，对其进行胸腔引流管拔除，减轻因引流管所导致的不适症状。指导患者进行有效的下床或床上伸展运动，使得患者尽早恢复肢体肌张力，有效避免因长期卧床导致的下肢静脉血栓、头晕、肌肉萎缩等并发症，同时在一定程度上降低机体对疼痛的应激反应，有效改善机体内环境［11］。研究中观察组患者的首次排便时间、首次排气时间、首次下床时间以及住院天数均低于对照组，观察组术后并发症发生率低于对照组（均P＜0.05），有效证实了这一点。

综上所述，快速康复理念下多模式镇痛可有效改善食管癌患者术后疼痛，一定程度上改善因疼痛产生的应激反应，缓解患者负性情绪，降低术后并发症发生率，提高术后恢复效果，缩短住院时间。