王 聪，蒋 涛，潘亚萍，林晶晶，惠 珊

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038;2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是关节软骨退变伴有骨质增生与髌骨软化，使膝关节逐渐缺损，以膝关节肿痛、变形及功能受限为主症的一种退行性疾病[1]。流行病学研究表明，65岁以上人群该病的发病率约为60%，75岁以上可达80%[2]，随着我国老龄化程度的加剧，KOA发病率呈逐年上升趋势，给患者生活带来极大影响。目前KOA的首要治疗手段以非甾体抗炎药为主，此外还有关节腔注射药物、缓解KOA症状的慢性镇痛药物及手术治疗，但药物治疗具有明显的消化道反应、心脑血管反应和肝肾功能损害等[3];膝关节腔注射药物治疗患者依从性较差，并且可因操作不当造成膝关节腔感染;手术治疗多采用膝关节置换术，但术后可发生假体松动、假体周围骨折等并发症。针灸、推拿等可明显改善KOA患者肢体功能及生活质量，具有疗效显著、不良反应少等特点。本研究采用蒋氏三步法联合针刺治疗膝骨关节炎并综合评定患者疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2019年12月至2020年12月在安徽中医药大学第二附属医院门诊或住院治疗的KOA患者60例，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组30例。对照组男13例，女17例;年龄45～75岁，平均(63.60±8.26)岁;病程0.25～4.00年，平均(2.57±0.32)年。治疗组男14例，女16例;年龄42～75岁，平均(61.23±8.02)岁;病程0.25～4.00年，平均(2.63±0.46)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 依据《骨关节炎诊治指南(2018年版)》拟定[4]。①反复膝关节痛，1个月内疼痛天数＞14 d。②X线检查可见膝关节间距缩小、骨赘形成等病变。③相关病理、生理学检查与骨关节炎的结果相符。④膝关节有压痛、肿胀，且晨僵≤30 min。⑤膝关节屈伸时可伴有弹响音(骨擦感)。符合①和②③④⑤中任意两条则可诊断为KOA。

(2)中医诊断标准 依据《中医病证诊断疗效标准》拟定[5]。①早期多呈隐痛，多伴有腰腿痛等，膝关节活动不利，病情变化与气候相关，易反复发作。②病情进展较慢，发病隐袭，以中老年人多见。③膝关节可伴有疼痛、浮肿、僵硬，活动时关节可伴有异常响声，甚至伴有局部肌肉萎缩、关节畸形等。④影像学检查提示关节骨赘生成、关节间距缩窄及骨密度降低等。

1.3 纳入标准 符合上述中西医诊断标准;年龄42～75岁;自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 膝部有外伤和手术史者;膝部有肿瘤、结核、骨髓炎等疾病者;对塞来昔布胶囊有严重不良反应者;有消化道溃疡或出血者。

1.5 剔除及脱落标准 因不可预料的原因需要中断治疗者;出现严重不良反应者;不能坚持治疗者;中途提出退出临床研究者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予塞来昔布胶囊治疗。塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20140072)口服，每次0.2 g，每日1次。持续治疗4周。

2.2 治疗组 采用蒋氏三步法结合针刺治疗。①针刺治疗。选穴:患侧内膝眼、犊鼻、足三里、阿是穴、阴陵泉、梁丘、阳陵泉、鹤顶、血海。操作:患者取坐位，膝关节屈曲成90°，各穴位常规消毒后，阳陵泉、阴陵泉以0.30 mm×75 mm针灸针(苏州天协针灸器械有限公司)透刺，内、外膝眼进针约25 mm后行雀啄手法，余穴行常规刺法，得气后留针30 min，每15 min行针1次。②针刺出针后给予蒋氏三步法。嘱患者取端坐位，术者与其相对而坐。第1步:以一指禅推法施于膝周压痛点及内、外膝眼等穴位，时间约6 min，食指、中指、无名指并拢按揉腘窝处的痛点，时间2 min，继用双手掌面着力于膝部两侧相对用力搓揉，以热透入里为宜。第2步:术者将患肢的踝关节固定于解剖中立位，双手拇指置于内、外膝眼向内上顶推，其余四指环抱腘窝固定。第3步:嘱患者缓慢站立，下肢尽量伸直，然后再缓慢坐下，如此重复3次。每日1次，治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①疼痛程度:治疗前后采用视觉模拟评分法(VAS)评定。VAS评分最低分0分，最高分10分，分数越高表示痛感越剧烈。②膝关节功能:治疗前后采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评定[6]。该量表包括疼痛项目5个、僵直项目2个和关节功能项目17个，得分越高说明膝关节功能越差、病情越重。

3.2 疗效评定标准 依据《中医病证诊断疗效标准》[5]拟定。治愈:症状消失，活动功能恢复正常;好转:关节肿痛减轻，活动功能改善;未愈:关节疼痛和肿胀无变化。总有效率＝(治愈例数＋好转例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件分析数据。计量资料符合正态分布且方差齐，以均数±标准差±s)表示，采用t检验，非正态分布以中位数(四分位数间距)[M(Q)]表示，采用秩和检验;计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)疼痛程度比较 治疗前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后，两组患者VAS评分均低于治疗前(P＜0.05)，且治疗组低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组膝骨关节炎患者治疗前后视觉模拟评分法评分比较[分,M(Q)]

(2)膝关节功能比较 治疗前，两组患者WOMAC评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后，两组患者WOMAC评分均低于治疗前，且治疗组低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组膝骨关节炎患者治疗前后西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分比较(分,±s)

表2 两组膝骨关节炎患者治疗前后西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较，△P＜0.05;与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

治疗后 7.13±2.10△▲ 2.60±1.24△▲ 19.80±4.47△▲对照组 30 治疗前 15.53±1.72 6.00±1.29 52.77±6.12治疗后 8.33±2.01△ 3.03±1.35△ 34.97±6.13△组别 例数 时间 疼痛评分 僵直评分 关节功能评分治疗组 30 治疗前 15.67±1.79 5.83±1.23 53.10±4.31

(3)临床疗效比较 治疗组总有效率为96.7%(29/30)，高于对照组的80.0%(24/30)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组膝骨关节炎患者临床疗效比较

4 讨论

KOA是多发于中老年人群的一种退行性、慢性疾病[7]，通常是由膝关节发生局部损伤、炎症及慢性劳损等导致关节面软骨变性，引起软骨下骨板反应性骨损，膝关节表现出一系列体征和症状的疾病[8]。有学者认为，膝关节相关疾病主要因膝骨及其周围韧带等软组织的退化，关节松弛，使关节的对位、重力线发生改变，从而使血管、神经或其他软组织受压，甚至产生肿胀、畸形而致[9]。目前，西医治疗KOA的主要药物为非甾体抗炎药，其中以塞来昔布胶囊为首选。该药主要通过抑制环氧化酶-2阻止炎性前列腺素类物质的产生，达到抗炎、退热及镇痛的作用。口服非甾体抗炎药存在多系统不良反应、远期疗效较差等缺点。中医药治疗该病可标本兼治，且疗效确切、并发症少，越来越多的患者更愿意寻求中医药治疗。

中医认为，KOA属于“痿证”“痹证”范畴，病位在筋骨，以肝肾两虚、筋骨濡养乏源致痿为本，以腠理疏松，风、寒、湿邪阻滞经络气血为标[10]。《素问·脉要精微论》载:“膝者，筋之府，屈伸不能……骨者，髓之府……骨将惫矣。”基于此，疼痛、功能障碍、屈伸受限等症状的主因为膝关节的筋骨失调。

按摩疗法属于中医外治法，注重生理学功能与解剖结构的联系，治疗筋肉及骨关节疾病疗效确切[11]。蒋涛主任医师师从国医大师李业甫，李老的学术思想可总结为“病证合参，筋骨并举;博采众法，禅冠其宗;刚柔相济，一拨见应;医禅结合，治养并重”，认为揉筋手法能活血行气、消炎止痛，缓解肌肉僵硬，从而达到松解软组织、滑利关节、平衡肌力、加速代谢的作用[12]。蒋主任在继承李老学术思想的前提下，总结出一套治疗膝骨关节炎简便易行、行之有效的方法——蒋氏三步法。该法属于运动疗法，通过医患之间的相互配合，充分发挥“筋骨并举”的学术思想，继而改善膝关节的力学平衡、僵硬及功能障碍。针刺取穴中，足三里为足阳明胃经合穴，可补益气血、通经活络，梁丘、血海、阿是穴可疏通局部经络气血，起到活血行气止痛功效，阴陵泉、内膝眼、外膝眼、鹤顶、阳陵泉为“膝五针”，操作关键在于内、外膝眼进针至一定深度后行雀啄手法，阳陵泉、阴陵泉行透刺法。诸穴合用，共奏消肿止痛、活血通痹之效。杨届等[13]采用超微肿痛贴配合针刺膝五针治疗KOA，发现可以激发人体相关免疫系统，促使致痛炎症因子的分解、吸收。贺文华等[14]发现针刺可显著增加KOA患者膝关节局部RO12、RO13、RO14、RO15区域的浅表血流灌注量。本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P＜0.05)，治疗后治疗组VAS、WOMAC评分均低于对照组(P＜0.05)。

综上所述，蒋氏三步法联合针刺治疗KOA，可使膝关节达到骨正筋柔的状态，促进局部血液循环及炎症的吸收，从而减轻患者疼痛，提高膝关节功能。本研究存在样本量偏小、未做后期随访等不足，因此后期应开展大样本研究，并对患者的远期疗效进行随访，同时进一步探究蒋氏三步法联合针刺治疗KOA的作用机制，为该疗法治疗KOA提供有力的科学依据。