易银芝，谢鑑辉，谢永红，董 林，莫莎莎，谭 炯，张 妮

湖南省儿童医院湖南 410007

先天性胫骨假关节（congenital pseudoarthrosis of the tibia,CPT）是发生在儿童的一种极为少见的疾病[1]。该病是由于发育异常导致胫骨畸形，表现为胫骨成角畸形、髄腔狭窄或囊肿等，最终形成骨不愈合的假关节[2]。联合手术(胫骨假关节及其周围病变组织袖套状切除、经足踝髓内棒髓内固定、包裹式自体髂骨植骨、Ilizarov 外固定技术)是目前公认的成熟手术方式[3]。但术后患儿住院时间长，易出现患肢疼痛、外固定器松动、早期功能锻炼延迟，严重者会发生皮肤坏死、血管神经损伤、针道感染、关节挛缩、骨愈合不良等[4-5]；加上儿童身体机能弱，承受应激能力低，易出现各种全身及局部不良反应，做好围术期护理，加快患儿术后康复，减少并发症的发生，改善患儿生活质量是临床护理研究的重点。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)护理是以循证医学为基础的围术期护理技术，通过采取早期下床、早期拔管、多模式镇痛等措施，减轻病人的应激反应和器官功能障碍，缩短住院时间，促进病人快速康复[6]。本研究根据《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018 版）》[7]，结合临床护理经验，探讨ERAS 理念在CPT 联合手术护理中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采取便利抽样法，抽取湖南省某三级甲等专科医院骨科2019 年1 月—2020 年12 月收治的CPT 需行联合手术82 例患儿作为研究对象，按照入院时间顺序将2019 年1 月—2019 年8 月入院的患儿42 例作为对照组，将2019 年9 月—2020 年12 月入院的患儿40 例作为观察组。纳入标准：①第一诊断为CPT；②患儿行联合手术；③取得患儿父母的知情同意。排除标准：①合并其他感染、肿瘤、创伤等影响下肢运动功能的疾病；②伴有严重的内科疾病，如心、肺、肝、肾功能衰竭等；③有精神疾病（史）、认知行为不正常的父亲/母亲；④患儿父亲/母亲拒绝参加研究。出院标准：①患儿体温正常，常规化验指标无异常；②伤口Ⅰ级/甲级愈合，无感染征象，患肢运动功能良好；③没有需住院处理的围术期合并症及其他疾病。两组一般资料比较见表1。

表1 两组患儿的一般资料比较

1.2 护理干预

1.2.1 对照组 对照组患儿入院后完善相关检查，并实施围术期常规护理。患儿入院后为其介绍住院须知及疾病知识，术前10～12 h 禁食、4～6 h 禁饮，术前1 d常规备皮。术中常规进行体温及体液管理。术后6 h去枕平卧，抬高患肢，禁食禁饮6 h 后试饮温水，逐渐过渡至流食、半流食、普食。术后4～7 d 拔除负压引流管、导尿管，按需镇痛，常规补液，术后第3 天开始给予康复健康教育及功能锻炼指导。

1.2.2 观察组 观察组实施基于ERAS 理念的围术期护理。①根据预手术时间实施术前宣教和禁食、禁饮。向患儿及家属介绍ERAS 理念及知识宣教，遵照手术当日术前禁食6 h、禁水2 h 的原则，综合考虑手术预开始时间进行宣教，如为第1 台手术（08:00 入手术室），可嘱患儿00:00 禁食固体食物，02:00 禁食半流质食物，05:00～06:00 进清水或含糖饮品200～400 mL。同时强调个性化心理护理和功能锻炼，指导患儿进行有效呼吸、体位翻身、健侧及患侧肢体屈伸训练等。②术中调节合适的室温，使用变温毯，注意肢体保暖，避免不必要的暴露，并对输注液体进行加温处理。③术后实施渐进式饮食计划。第1 次饮水前护士按Steward苏醒评分表评估。计分标准：①清醒程度，完全清醒（能睁眼）计2 分，对刺激有反应计1 分，对刺激无反应计0 分；②呼吸道通畅程度，患儿咳嗽反射恢复计2 分，呼吸支持可以维持呼吸道通畅计1 分，呼吸道需要给予支持计0分；③肢体活动度，肢体能有意识活动计2分；肢体无意识活动计1 分，肢体无活动计0 分[8]。当总分为6 分时予半卧位或床头抬高15°～30°低斜坡卧位［8］，指导家长给患儿喂水，先喂0.5～1.0 mL 温开水，无呛咳不适，继续给予温开水1～5 mL，逐渐增加至30～50 mL，观察有无呛咳及其他不适，15～30 min 后可进食少量半流质，逐渐过渡到正常饮食，进食不宜过快、过饱［9］。④采用多模式镇痛方法。告知患儿及家长使用自控式镇痛泵的方法，让患儿听音乐、看视频等，转移注意力。⑤遵医嘱给予目标导向性液体治疗，术后第2 天拔导尿管、第3 天～第5 天拔负压引流管。⑥循序渐进地进行功能锻炼。术后患肢佩戴肢体外固定保护套（专利号：ZL 2020 2 2085706.6），术后18 h 左右鼓励患儿开始早期主动运动训练，如直腿抬高训练、足趾运动。术后第1 周应采取被动与主动运动相结合的运动方式，如被动膝关节屈伸训练、被动踝部运动（髓内棒固定踝关节者不宜做此项运动）、被动足趾运动，每日进行10～15 次，每次10～20 min。术后第2 周主动进行股四头肌等长收缩训练、膝关节屈伸训练、踝部运动（髓内棒固定踝关节者不宜做此项运动）、足趾运动以及直腿抬高训练。＞5岁的患儿可开始拄拐下地行走练习；X线片示骨愈合良好时鼓励患儿下地负重行走，以主动功能锻炼为主，由扶着站立过渡到独自站立，再过渡到行走，时间逐渐延长。

1.3 效果评价

1.3.1 术前禁食（水）时间及术后首次进食（水）时间记录术前禁水、禁食时间，术后首次饮水时间、首次进食时间。术后Steward 苏醒评分6 分方可开始饮水[8]。

1.3.2 术后恢复情况 比较两组患儿负压引流管留置时间、导尿管留置时间、早期功能锻炼开始时间（指手术后麻醉清醒至功能锻炼开始的时间）、术后住院时间（以患儿术后返回病房开始计算至出院）。

1.3.3 满意度 调查患儿及家长对护士的技术、服务等满意程度，每个条目分值由“不满意”到“满意”计1～10 分，得分越高，表示患儿越满意[10]。1～4 分为不满意；5～7 分为一般；＞7 分为满意[10]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计学分析，定性资料采用χ²检验，定量资料比较采用两独立样本t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患儿术前禁水、禁食时间及术后首次进水、进食时间（见表2）

表2 两组患儿术前禁水、禁食时间及术后首次进水、进食时间比较（±s） 单位：h

组别对照组观察组t 值P例数42 40术前术后禁水时间5.43±0.87 3.10±0.60 14.08＜0.001禁食时间9.95±0.18 6.98±0.09 14.77＜0.001首次进水时间6.49±0.29 2.51±0.29 62.33＜0.001首次进食时间6.74±0.14 4.34±0.44 33.61＜0.001

2.2 两组患儿术后恢复情况比较(见表3)

表3 两组患儿术后恢复情况比较（±s） 单位：d

表3 两组患儿术后恢复情况比较（±s） 单位：d

组别对照组观察组t 值P例数42 40负压引流管留置时间6.20±0.86 3.27±0.75 16.35＜0.001导尿管留置时间5.11±0.67 2.54±0.44 20.42＜0.001早期功能锻炼开始时间3.80±0.83 0.94±0.11 21.61＜0.001术后住院时间14.22±0.86 9.29±0.80 26.85＜0.001

2.3 两组患儿及家长对护理满意度比较(见表4）

表4 两组患儿及家长对护理满意度情况比较

3 讨论

ERAS 理念由丹麦哥本哈根大学的Henrik Kehlet教授于1995 年率先提出[6]，是在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻病人术后心理、生理创伤应激反应，减少并发症，缩短住院时间，降低病人再入院风险，促使病人加速康复。吴庭楣等[11-12]将ERAS 理念应用在儿童围术期以及脊柱疾病的诊治方面，取得了较好的效果。CPT 是儿童骨科难治疾病之一[13]，外科手术是首选治疗方法[14-15]。然而，骨愈合失败的现象仍常发生，截肢的风险也没有完全消除，该病手术后达到骨愈合仍有可能遗留胫骨成角畸形、关节僵硬、踝外翻和下肢不等长、再次手术等问题，如何促进患儿术后康复，提升康复质量是临床亟须解决的难题[16]。本研究以临床护理实践为基础，将ERAS 理念引入CPT 联合手术护理中，根据预手术时间决定禁食、禁水时间，术后采取循序渐进式饮食管理、多功能镇痛、早期功能锻炼等方法，促进患儿胃肠功能的恢复，缓解了疼痛及不良情绪，促进肢体功能恢复，减少术后并发症。本研究结果显示，观察组术后首次进水时间、首次进食时间、功能锻炼开始时间均早于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；观察组术后负压引流管留置时间、导尿管留置时间、术后住院时间均较对照组缩短(P＜0.05)，观察组患儿家长对护理满意度明显高于对照组，表明ERAS 理念应用于CPT 联合手术护理，在控制住院时间、促进术后恢复等方面存在明显优势，对促进患儿骨愈合、提升生活质量具有积极的意义，提高了患儿及家长对护理满意度。

综上所述，ERAS 理念应用于接受CPT 联合手术护理中，融合了外科、麻醉、护理、康复等多学科的理念，可根据患儿具体情况采取个性化护理措施，具有较强的可行性、安全性和有效性。