黄天雯，张伟玲，刘圆圆，肖 萍，陈晓玲，戴巧艳，黎小霞，彭 莉，成守珍

中山大学附属第一医院，广东 510080

护理质量标准指依据护理工作内容、特点、流程、管理要求及护理人员、服务对象的特点、需求而制定的护理准则、规定、程序和方法。护理质量标准也是衡量护理各项工作的标尺[1]。建立系统、科学和先进的护理标准化体系，有利于提高护理质量和护理管理水平，促进护理学科的发展和护理人才培养[2]。1989 年原卫生部颁发《综合医院分级管理标准（试行草案）》，2008年出台《医院管理评价指南》，2011 年公布了新的《三级综合医院评审标准（2011 年版）》，各医院在以上标准的基础上制定基础护理质量标准、危重症病人护理质量标准、护理文书质量标准等标准[3-5]，但缺乏专科护理质量标准。在骨科护理领域，国内外仅关注骨科某类疾病或个别护理问题的评价，缺乏全面、整体的骨科护理质量标准[6-10]。本研究团队在前期研究中构建了10 项骨科护理质量敏感指标[11]，应用过程中发现无对应的标准，容易造成评价者尺度不一、同质性欠缺、转换成护士可操作的具体护理行为不足等问题，为了建立指标与标准之间的内在联系，推动专科护理质量持续改善，本研究构建基于敏感指标的骨科专科护理质量标准（以下简称标准），现报告如下。

1 研究方法

1.1 文献检索 2019 年3 月—8 月，研究者应用美国生物医学文献数据库（PubMed）、Cochrane 图书馆、护理学及医学相关文献累计索引（Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature,CINAHL）、美国护理质量指标国家数据库（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、科学引文索引数据库（Web of Science，WOS）、中国知网、维普、万方等数据库；应用指南网站，如美国国立临床诊疗指南（National Guideline Clearinghouse，NGC）等，检索国内外关于骨科专科护理质量标准的文献。英文检索词包括：“orthopaedics/nursing care quality”“evaluation criterion/quality assessment”“total quality management/evaluation and quality improvement program/quality control/standard of care/benchmarking/quality assessment/quality metric；中文检索词包括：“骨科/护理质量”“评价标准/质量评价”“质量管理/持续质量改进/质量控制/质量评价/质量测量。排除标准：相关数据不完整或数据无法使用的文献；重复发表或会议摘要、信函通知；研究设计有缺陷、统计方法有错误；采用美国霍普金斯证据等级与质量评价方法[12-13]对相关文献进行等级与质量评定，质量评定为C 级的文献。通过阅读相关评论文章和参考目录补充检索，共检索到963 篇相关文献，将检索到的相关文献进行去重、标题与摘要滤过及全文阅读，最后确定36 篇有效文献。

1.2 半结构式访谈 2019 年9 月—10 月，采用目的抽样法，样本量以访谈时不再有新的主题呈现，即信息量饱和为标准。选取三级甲等医院骨科的4 名医生、8 名护士进行半结构式访谈。纳入标准：①年龄≥35 岁。②医生，硕士研究生及以上学历，副主任医师及以上职称，骨科临床工作≥5 年；护士，本科及以上学历，主管护师及以上职称，取得省级及以上专科护士资格且从事临床工作≥3 年或从事骨科护理工作≥8 年。③具有较强的沟通协调能力。排除标准：妊娠、哺乳或当年缺勤≥1/3 工作日。访谈提纲：①您认为可以从哪些方面评价骨科病人的恢复情况？②前期构建的骨科护理质量敏感指标，用于具体评价护士工作质量的内容包括哪些？③基于敏感指标，治疗或护理过程中的重点和难点是什么？④当前评价骨科专科护理质量存在哪些问题？每次访谈结束后，将录音整理为文字资料，采用Colaizzi 7 步分析法进行整理、分析和归纳，提炼与标准相关的主题为：合理配置与使用骨科护士；专科护理评估全面、准确、动态；专科护理干预及时、准确、有效；尽量减少或避免与护理相关的围术期并发症；病人满意度。将以上主题纳入下一步研究。

1.3 专家会议法 2019 年11 月—12 月，研究小组成员结合文献检索和半结构式访谈结果，拟订标准初稿，然后由5 名骨科护理专家组成会议小组，对标准进行讨论和修改。讨论内容包括：①每条标准是否能反映骨科护理质量敏感指标对应的护理标准？还需增加哪些标准？②哪些标准存在交叉、重叠，可以进行合并？哪些标准应删除？③哪些标准比较重要？哪些标准是次要的？讨论中，1 名研究者负责书面记录，并进行录音。最后初步形成基于敏感指标的骨科专科护理质量标准，包括一级标准10 项、二级标准61 项。

1.4 德尔菲专家函询法

1.4.1 遴选函询专家 按照德尔菲法的专家遴选要求，函询专家应在本研究领域具有一定的权威性和代表性，具备较高的理论知识水平和实践经验，以15～50 人为宜[14]。本研究采用经验选择的方式。专家纳入标准：具有本科及以上学历；曾组织过科研课题者；具有严谨的科学态度；护理专业知识丰富，思维和判断能力较强；在国内三级甲等医院骨科专科医院或具有较强骨科影响力的综合性医院工作，所在医院或科室开展护理质量评价；从事骨科护理或管理工作8 年以上；护理管理者具有副高级及以上职称，临床骨科护理专家具有中级及以上职称；自愿参加，对本研究有较高的积极性。排除标准：前1 轮函询中全部选择“很不熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”或函询问卷填写质量不高的专家。

1.4.2 制订专家函询问卷 根据专家函询法的要求，每次函询均有详细的填写指南，并将前1 轮函询问卷的应答情况反馈给专家。问卷包括3 部分内容。第1部分为问卷说明，将前期研究与实践发现的主要问题、本研究目的与意义进行陈述；第2 部分为骨科专科护理质量标准判定，专家对每条标准的重要性进行评分，依照Likert 5级评分法，5分为非常重要、4分为重要、3分为一般重要、2 分为不太重要、1 分为不重要，4～5 分视为专家认同，专家可在修改意见栏中提出自己的建议、增加/删除及理由；第3 部分为专家情况调查表，包括从事骨科工作年限、学历、职称、判断依据及熟悉程度等。其中熟悉程度指专家对标准相关内容的熟悉程度，采用Likert 5 级评分法，1 分为很熟悉，2 分为比较熟悉，3 分为一般熟悉，4 分为不太熟悉，5 分为不熟悉，判断依据指对条目进行评价的依据，包括工作经验、理论分析、参考国内外文献或数据和个人直观感受4 个方面。

1.4.3 实施函询 专家函询进行了2 轮。研究者通过面对面或网络发放及回收问卷，要求专家在1 周内返回。研究者及时对回收问卷进行意见汇总和数据整理，讨论修订后进行下一轮专家函询，为避免记忆偏倚，2 次函询间隔20 d[15]。第1 轮函询问卷，收集专家的基本信息，确定专家权威程度，并根据专家提出的意见及评价对指标进行筛选、调整。修改后的条目和意见通过第2 轮函询反馈给专家，由专家进行再次评价。删除标准：重要性评分＜3.5 分[16]；变异系数＞0.25[17]；专家建议并经课题小组讨论确认删除。首轮函询结束后，对回收的问卷进行整理、归纳。函询专家对条目的重要性平均认同度≤80%和/或变异系数≥0.25[16-17]的标准予以剔除。另外，对部分标准的表述方式进行修正，形成第2 轮函询问卷。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。描述性分析用均数、标准差、变异系数、认同率等表示；专家积极系数用问卷回收率表示；专家权威系数(Cr)用专家熟悉程度和判断依据的均值表示；专家意见的协调程度用重要性评分的变异系数和肯德尔和谐系数表示。各项标准的权重系数通过层次分析法计算，首先依据标准构成建立层次结构模型，然后通过专家重要性评分确定Saaty 标度，构建判断矩阵，进行层次排序及一致性检验，以确定各项标准的权重[18]，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 函询专家的基本情况 第1 轮专家函询共发放调查表43 份，回收40 份，有效回收率为93.02%。40 名专家来自我国33 所三级甲等综合医院，专家年龄31～57（45.10±6.17）岁；护理部主任或副主任6 人，骨科护士长28 人，其他6 人；本科33 人，硕士5 人，博士2 人；主任护师13 人，副主任护师21 人，主管护师6 人；工作年限8～35（24.85±6.73）年，其中＜20年8人，20～29年19 人，≥30 年13 人；骨科护理或管理工作年限8～29（16.90±5.87）年。第2 轮函询的40 名专家来源于第1 轮函询的专家库。

2.2 专家的权威性和积极性 2 轮专家函询的权威系数均为0.915，权威程度较高，结果可信；2 轮专家函询分别发放调查问卷43 份和40 份，回收率分别为93.02%和100.00%，积极系数分别为0.93 和1.00。

2.3 专家意见的协调程度 研究小组针对第1 轮专家函询意见进行沟通与协调，第2 轮专家意见趋于一致。第1 轮函询的变异系数为0.03～0.36；第2 轮函询的变异系数为0.03～0.18，均＜0.25，提示第2 轮函询的专家判断结果相对一致；2 轮函询各级标准的肯德尔和谐系数分别为0.199，0.301 和0.287，0.474，均具有统计学意义（P＜0.001），表明专家的意见及认同率相对统一。见表1。

表1 专家意见的协调程度

2.4 专家函询结果

2.4.1 第1 轮函询结果 第1 轮函询后根据筛选标准、专家函询及研究小组讨论结果，对标准进行补充、删减、修订。①删除二级标准5 项：“P 班护患比＜1∶30”“N 班护患比＜1∶50”“评估神经损伤部位、程度、平面”“病人对呼叫时能及时获得帮助满意”“病人对护士服务态度和关心病人满意”。②增加二级标准7 项：“肢体血循环评估准确，及时发现异常”“神经功能评估准确，及时发现异常”“疼痛评估准确，及时发现异常”3 项一级标准中各增加了1 项二级标准“评估后记录，并且有连贯性”，用于反映动态进行专科护理评估；另外，增加的4 项二级标准包括“根据工作量、病人病情、护士能级调配人力，弹性排班”“病人掌握体位摆放与转移的目的、方法及注意事项”“病人对护士检查督促康复锻炼满意”“病人对预防感染、外固定并发症、深静脉血栓等并发症的护理措施满意”。同时依据专家意见对部分标准的表述进行修改，如“针对每位病人的运动能力、损伤性质、年龄等制定功能锻炼方案，确定运动方法、量、频率、时间，做到个体化”修改为“针对每位病人的运动能力、损伤性质、年龄、心肺功能等，与医师共同制定功能锻炼方案，确定功能锻炼的方法、量、频率、时间，做到个体化”。第1 轮函询结果包括一级指标10 项，二级标准63 项，形成第2 轮函询问卷。

2.4.2 第2 轮函询结果 专家对第1 轮形成的标准重要程度总的认同度为80.00%～100.00%，算术均值为4.23～4.98 分，变异系数为0.00～0.18。专家对63 项初选标准中的23 项标准的重要性表示全部认同（4～5 分）。删除1 项二级标准“无护理相关的差错、缺点、跌倒、压疮、非计划拔管、走失等不良事件”（80%）；修改1 项一级标准：将“康复行为训练准确”修改为“康复行为训练准确，正确使用辅助器具”。另外，对部分标准的表述进行了修改。最终构建的标准涵盖10 项一级标准、62 项二级标准。见表2、表3。

表2 基于敏感指标的骨科专科护理质量标准（一级标准）

表3 基于敏感指标的骨科专科护理质量标准（二级标准）

（续表）

3 讨论

3.1 基于敏感指标的骨科专科护理质量标准科学、可靠 本研究是在2013 年构建48 项骨科专科护理质量评价指标[19]及2017 年研究构建10 项骨科护理质量敏感指标[11]基础上，基于临床实践经验及存在问题，通过系统的文献回顾、半结构式访谈、专家会议法构建，为后续标准的构建、完善提供良好基础。在专家函询时严格按照德尔菲法的标准和要求实施函询。专家选择是否恰当，是建立科学、全面的指标框架的关键[20]。选择专家的原则主要考虑对研究问题的熟悉程度以及专家的学历、理论知识、临床经验、对本研究的兴趣度等[21]。本研究纳入的函询专家全部来自三级甲等综合医院，专家的来源地域广泛，多数专家具有15 年以上骨科工作经验，精通且熟悉骨科护理重点。2 轮专家函询的问卷回收率、权威系数较高，肯德尔和谐系数有统计学意义（P＜0.001），表明专家所提供的评价意见具有一定说服力，意见相对集中，有利于提供可靠的评价标准[22-23]。本研究结合统计分析方法对每项标准进行筛选同时采用层次分析法对专家的评分进行量化评价，确定权重，最终将人力资源、骨科护理实践、骨科护理成效融入专科护理质量管理中，使每项标准都能从不同的角度反映骨科专科护理工作的优劣，进而为骨科护理的持续改进提供参考依据。

3.2 基于敏感指标的骨科专科护理质量标准的内容分析

3.2.1 人力资源配置与使用方面 “根据工作量、病人病情、护士能级调配人力，护患比合理”的权重为7.73%，是骨科护理质量的基本保证。然而，多数专家注意到不同医院、不同骨科护理单元收治的病人类型不同，所以，即使病人数量相同，护理工作量的差异也可能很大，何为“合理”，需要长期的测算与应用。本研究引用国家卫生健康委员会颁布的“三级医院评审标准”[4]，主张每个责任护士平均看护病人数量不超过8 例；根据工作量、病人病情、护士能级调配人力，弹性排班；落实责任制整体护理，实施小组责任制、层级管理制、床边工作制、床边记录制等作为其中的人力资源相关标准，获得了函询专家的一致认可。

3.2.2 专科护理评估与干预方面 护理评估活动的科学性直接影响护士对病情的正确判断和护理措施的落实，全面而正确的评估是保证高质量护理的先决条件[24]。专科护理评估方面的3 项一级标准、骨科护理实践的2 项一级标准（一级标准2～6）的权重共43.94%，是骨科护理质量的核心。骨科护理实践包括护理评估、护理诊断、护理措施及评价的过程，直接影响康复效果和护理安全。肢体血液循环、神经功能是反映运动系统疾患病人病情的最直接、客观的指标，是预见性护理干预及判断病人转归的前提[11]。疼痛评估是控制疼痛关键的第一步[25]。在专科护理评估的相关标准中，专家一致强调专科护理评估准确、全面的重要性，同时强调“评估后记录，并且有连贯性”。体位护理和康复行为训练是骨科护理动静结合的护理特色，要达到体位护理和康复行为训练的标准，专家强调了医护一体、病人参与的重要性，骨科护士一方面要给予正确的体位护理和适时的康复行为训练，同时要做好健康教育，反复指导、督促、反馈、改进，提高病人体位依从性和功能锻炼依从性。总之，实施专科护理评估与干预标准的对象是不同病情严重程度的病人，时机是病人病情的不同阶段或时点。

3.2.3 并发症预防与护理方面 骨科常见的专科并发症包括深静脉血栓形成、呼吸道梗阻、创伤性休克、髋关节置换术后假体脱位、脊髓损伤、神经损伤、外固定并发症、感染、关节僵硬、肌肉萎缩、跌倒等，严重影响病人生命安全与术后功能康复。前期研究将外固定并发症发生率、深静脉血栓发生率、高风险病人呼吸道梗阻发生率作为骨科护理质量敏感指标[11]，说明其重要性、普遍性。防范或减少骨科相关并发症的3 项一级标准（一级标准7～9）的权重共30.77%，权重较高，表明并发症是衡量骨科病人护理结局的最终质量之一。有研究表明，对于护理敏感质量指标，制定并执行相应的集束化护理方案能使其得到有效改善[22]。本研究在构建防范或减少骨科相关并发症的标准时，遵循集束化护理的理念，将基于证据、相互关联、简单明确、操作性强的循证实践措施制定成标准，获得了专家的一致认同。总之，实施防范和减少骨科相关并发症标准的对象是可能发生并发症的高风险病人，时机是识别到有风险开始至无风险为止。

3.2.4 病人满意度 病人满意度是评价护理服务的金标准，这一点已经得到了广泛的认可，如何使用工具对病人满意度进行可靠而有效的评定尚无统一标准[26]。专家提出专科护理质量标准中的病人满意是对专科护理服务的满意，因此修改了2 项二级标准，最终获得了专家的认同，权重为12.57%。8 项出院病人满意的二级标准包括了病人对病情观察、健康教育、操作技术、疼痛管理、并发症预防等方面，能全面反映病人对专科护理服务是否满意，同时提出持续改进出院病人满意的标准是每月调查，定期分析与改进。

4 小结与建议

本研究综合前期研究基础和临床实践资料分析，通过系统的文献回顾、半结构式访谈、专家会议法及专家函询法等制订“基于敏感指标的骨科专科护理质量评价标准”，其中一级标准10 项、二级标准62 项，构建方法科学、可靠，建立了指标与标准之间的内在联系，可为全面、精确、针对性地改善骨科专科护理质量提供依据。同时，也可为护理管理者培训、考核、评价骨科护士的核心能力提供参考依据。下一步将对“基于敏感指标的骨科专科护理质量标准”进行临床实践验证，以进一步观察其可操作性和敏感性。