顾璐璐，叶向红*，邬一凡，吴翠丽，张康振

1.中国人民解放军东部战区总医院，江苏 210000；2.蚌埠医学院；3.南京医科大学附属第二医院

谵妄是一种急性认知障碍综合征，病人临床表现为注意力缺乏、意识混乱、精神不稳定等。外科手术后入住重症监护病房（ICU）的病人谵妄发生率高达80%[1]。有研究显示，腹部手术病人较其他手术病人更易出现神经炎症标记物水平升高而引起谵妄[2]。2019 年《重症患者谵妄管理专家共识》[3]强调，对因治疗是谵妄管理的关键，解决由原发病带来的病理、生理影响，可将谵妄的危害降至最低。腹内压是胃肠外科重要的生理参数[4-5]，术后72 h 内变化显著，肠道水肿、炎症、液体复苏均会引起腹内压波动，在中枢神经系统及肠神经系统共同作用下，病人极易产生脑功能障碍及周围循环紊乱，阻碍肠功能恢复，影响预后。本研究旨在通过观察ICU 腹部手术后病人的腹内压与谵妄发生率及两者之间的相关性，筛选外科手术后重症病人谵妄发生的早期风险因素，尽早启动干预措施，避免进展为谵妄，促进病人恢复。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年10 月—2020 年1 月入住某医院普通外科ICU 的72 例腹部手术后病人，其中男52 例，女20 例；年龄18～89（55.21±14.51）岁。纳入标准：①入住ICU≥48 h；②年龄＞18 岁；②全身麻醉腹部手术。排除标准：①急性脑血管病变；②既往有痴呆症或癫痫病史，长期服用苯二氮䓬类药物；③预计在ICU 停留时间＜48 h。本研究所有病人均签署知情同意书。根据病人是否发生谵妄分为两组，谵妄组21 例，男15例，女6例；年龄（54.76±13.82）岁；上腹部手术7例，下腹部手术14 例；既往合并疾病：高血压4 例，糖尿病0 例，心功能不全3 例，肾功能不全3 例，慢性阻塞性肺疾病8 例，肝功能不全1 例，肿瘤4 例。非谵妄组51 例，男37 例，女14 例；年龄（55.39±14.91）岁；上腹部手术18 例，下腹部手术33 例；既往合并疾病：高血压5 例，糖尿病3 例，心功能不全4 例，肾功能不全3 例，慢性阻塞性肺疾病4 例，肝功能不全3 例，肿瘤22 例。除慢性阻塞性肺疾病外，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 腹内压测定 病人入ICU 1 h 内由责任护士进行床边监测并记录，采用测量膀胱内压法间接得到腹内压。病人取平卧位，排空膀胱后连接留置导尿管，注入36～37 ℃无菌生理盐水20 mL,然后将导尿管与测量装置相连，以耻骨联合为零点，垂直标尺旁水柱与零点的距离即为膀胱内压力。将腹内压≥12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）定为腹腔内高压。

1.2.2 谵妄的诊断及评估 由两名护士采用意识模糊评估法（confusion assessment method of intensive care unit,CAM-ICU）[6]于每日08:00 及20:00 评估两组病人入住ICU 期间是否发生谵妄，如评估确认病人发生谵妄，向医生汇报并及时进行干预。

1.2.3 观察指标 收集两组病人资料，包括性别、年龄、急性生理学及慢性健康状况评分系统（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System Ⅱ,APACHE Ⅱ）评分、手术方式、合并症、ICU 停留时间、总住院时间，观察并记录病人入ICU 1 h 内的腹内压及是否使用镇静药、镇痛药，是否气管插管及28 d 死亡情况。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的定量资料采用中位数、四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数曼-惠特尼U检验，定性资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用χ²检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。采用Logistic 回归分析筛选独立危险因素，绘制ROC 曲线，计算曲线下面积及95%置信区间、约登指数，以最大值时所对应的腹内压数值判断ICU 腹部术后病人发生谵妄的最佳临界值。

2 结果

2.1 两组病人入ICU 后1 h 腹内压比较（见表1）

表1 两组病人入ICU 后1 h 腹内压比较 单位：cmH2O

2.2 ICU 谵妄发生的高危因素分析 以是否发生谵妄为因变量（是=1，否=0），以年龄、性别、腹内压、手术方式、是否应用镇痛药、是否应用镇静药、是否气管插管为自变量进行Logistic 回归分析，筛选出有统计学意义的危险因素，分别为入ICU 后1 h 腹内压（P＜0.05）、气管插管（P＜0.05）、慢性阻塞性肺疾病（P＜0.01）、应用镇静药（P＜0.05），见表2。

表2 ICU 腹部术后病人谵妄发生的高危因素分析

2.3 两组病人ICU 停留时间、APACHEⅡ评分、28 d 死亡、总住院时间比较(见表3)

表3 两组病人ICU 停留时间、APACHEⅡ评分、28 d 死亡、总住院时间比较

2.4 腹部术后病人入ICU 后1 h 腹内压对谵妄发生风险的预测价值 以入ICU 后1 h 病人腹内压数值的截断点进行ICU 谵妄的预测，结果显示，病人入ICU后1 h 腹内压可预测谵妄的发生，曲线下面积为0.749，95%CI为[0.608，0.890]（P＜0.001），通过计算约登指数最大值为0.459，腹内压的截断点为7.5 cmH2O，灵敏度为0.714，特异度为0.745，见图1。

图1 ROC 曲线

3 讨论

腹内压是反映腹腔器官功能之间相互影响程度的重要生理参数，75%胃肠外科围术期病人存在腹内高压[6]。腹内压是危重病人预后的独立预测因子，作为可再现的数值变量，对腹部术后病人的腹腔及肠功能的监测与评估具有重要意义[7-9]，手术或创伤致使腹壁结构改变、肠管水肿、术后炎症、血流动力学不稳定等因素均可使腹内压升高，腹内压升高可增加术后肠梗阻的发生率[10-11]。本研究观察72 例病人术后入ICU 1 h 的腹内压发现，谵妄组病人术后入ICU 1 h 的腹内压较非谵妄组病人明显升高（P＜0.001）。国外近年来报道显示，多发伤病人术后腹内压升高并出现急性脑功能障碍的表现，原因为关腹后腹内压升高引发椎体静脉血管内充血，回流入大脑使颅内压升高[12]，说明腹腔内压力改变与中枢神经系统生理作用之间存在相互影响。目前，针对腹内压监测是否能够预测腹部术后病人的早期谵妄发生风险，尚无足够证据支持，本研究通过监测入ICU 后1 h 病人腹内压数值，并进行ICU谵妄发生风险预测后结果证实，当腹部手术后病人腹内压为7.5 cmH2O 时，灵敏度为0.714，特异度为0.745，故早期行腹内压监测对腹部术后病人的谵妄发生有预测价值，对谵妄发生风险筛查具有重要意义。

4 小结

当前证据表明，ICU 腹部手术后病人应早期进行腹内压监测，腹内压上升时（≥7.5 cmH2O）应警惕谵妄发生风险，尽早启动干预措施，避免其进展为谵妄。未来仍需在该领域进行更多的前瞻性研究，以进一步确定腹部术后病人的早期谵妄筛查时机及不同谵妄亚型的干预策略。