刘辉 叶静 杨进 许知礼 郑凌 陆友金 赵卉 赵大海

鹦鹉热肺炎是由鹦鹉热衣原体感染导致的社区获得性肺炎，属于人、鸟共患的自然疫源性疾病。有文献报道，社区获得性肺炎中有至少5%病原体为鹦鹉热衣原体[1-2]。鹦鹉热衣原体是衣原体属中的一种，为革兰氏阴性菌，常寄生于鹦鹉以及禽类的组织、血液和排泄物中。受传统检测手段限制，临床中确诊的鹦鹉热衣原体肺炎较少，宏基因二代测序技术的普及使肺部感染性疾病的诊治提高了一个台阶，实现了精准化治疗的可能[3]。本文对安徽医科大学第二附属医院呼吸与危重症医学科近1年余通过基因二代测序手段确诊的鹦鹉热衣原体肺炎进行总结，分析其临床特征，并进行文献复习，提高临床医生对本病的认识和诊治水平。

资料与方法

一、 研究对象

该研究已通过安徽医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准，符合赫尔辛基宣言的原则。共纳入2019年11月至2021年1月安徽医科大学第二附属医院收治的确诊鹦鹉热肺炎患者23例，所有患者符合内科学第九版社区获得性肺炎诊断标准，同时病原学明确为鹦鹉热衣原体。

二、 研究方法

采用回顾性分析的方法，收集所有患者的人口学资料、流行病学史、临床表现、实验室检查结果、影像学表现疾病转归等指标进行分析，重点探讨鹦鹉热肺炎的诊断及治疗方法。

三、 统计学处理

数据统计分析采用SPSS16.0进行。各指标的描述采用中位数和四分位间距的方式，两组间各指标的比较采用Mann-Whitney U检验。P<0.05视为有统计学意义。

结 果

一、临床特征

23例患者年龄为61.04±12.72岁，其中男性12例，女性11例。依据CURB-65评分，将所有患者分成重症和非重症两个亚组，两组间性别和年龄差异均无统计学意义(χ2=2.253,P=0.133;t=0.638,P=0.530)。所有患者均有禽类或鸟类接触史，其中17例(73.9%)患者养殖家禽，主要为鸡、鸭养殖，1例(4.3%)患者家中养鹦鹉，5例(21.7%)患者从事家禽宰杀工作。有基础疾病患者15例(65.2%)，其中高血压7例(30.4%)，糖尿病1例(4.3%)，乙肝2例(8.7%)，戊肝1例(4.3%)，心脏病史2例(8.7%)，恶性肿瘤病史2例(8.7%)。所有患者均为急性起病，都有发热症状，以高热为主，12例(52.2%)患者体温达39.0℃以上，最高体温41℃，畏寒8例(34.8%)，咳痰12例(52.2%)，干咳2例(8.7%)，肌肉酸痛1例(4.3%)，呼吸困难1例(4.3%)，消化道症状4例(17.4%)，乏力4例(17.4%)，意识下降3例(13%)。

二、实验室检查

23例患者均通过血标本或肺泡灌洗液标本mNGS确诊为鹦鹉热衣原体感染，鹦鹉热衣原体序列数从1到118072不等。大部分患者CRP、PCT、IL-6可见明显升高，提示鹦鹉热感染患者体内炎症反应较明显。血常规结果显示，白细胞计数基本正常，淋巴细胞计数及其比例均显著下降，合并多种病原体感染患者，白细胞及中性粒细胞计数可见升高。肝功能结果提示谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高较常见，肾功能较少出现损伤(见表1)。与非重症组患者相比，重症患者淋巴细胞下降更加明显(Z=2.140，P=0.032)，谷丙转氨酶、谷草转氨酶及尿素氮升高均较非重症患者更显著(Z=2.419，P=0.015；Z=3.723，P<0.001；Z=2.543，P=0.011)，炎症指标方面，重症患者CRP、PCT、LDH升高明显(Z=2.705，P=0.007；Z=3.077，P=0.002)，差异均有统计学意义(见表2)。

表1 23例鹦鹉热患者实验室检查结果分析

表2 重症患者与非重症患者实验室检查结果比较[M(Q)]

三、 影像学特征

所有患者均行胸部CT检查，87%(20/23)的患者肺部病灶呈大叶性肺炎表现，病变在叶间裂处分界明显，不跨叶，病灶周围界限清晰，晕征不明显，2例患者表现为块状致密影，周围伴少许渗出。1例患者病初为团块影，病情进展后仍为大叶性肺炎样表现(见图1、2、3、4)。胸腔积液发生率为69.6%(16/23)，为少量胸腔积液，单侧多见。4.3%(1/23)的患者纵隔内可见中小淋巴结，其余纵隔均未见明显肿大淋巴结。所有患者支气管充气征均为阳性，且无空洞。病灶分布无特异性，各肺叶均可受累，单肺叶受累患者占52.2%(12/23)，双侧肺受累患者占21.7%(5/23)。17例患者完成气管镜检查，结果显示，4例患者病变支气管管腔内可见少许白色泡沫痰，吸除后黏膜充血水肿，其余13例患者管腔黏膜均未见明显异常。经有效抗感染治疗，患者肺部病变吸收后不遗留肺组织破坏(见图5、6、7、8)。

图1、2 年轻女性患者，发病第3天肺部CT提示左上肺团块状密度增高影，边界清楚，支气管充气征阳性；图3、4 发病第7天，肺部CT表现为大叶性肺炎。

图5、6 老年男性患者，发病第6天，肺部CT提示左下肺大片实变，伴少量胸腔积液，支气管充气征阳性，叶间裂处分界明显 图7、8 治疗后2月复查胸部CT提示病灶吸收，肺组织无破坏。

四、 治疗

所有患者经病原学证实为鹦鹉热衣原体后均使用莫西沙星联合米诺环素方案治疗，经上述方案治疗后，10例(43.5%)患者体温3天内恢复正常，7例(30.4%)患者体温在4～5天恢复，5例(21.7%)患者体温在6～7天恢复，仅1例(4.3%)患者在用药第10天体温正常。随着体温的恢复，感染指标逐渐下降，肝功能损害及电解质紊乱均恢复正常，但影像学可表现出延迟吸收。抗感染疗程至少2周，对于肺部病变吸收延迟患者，疗程适当延长至3～4周。若患者高热等全身症状较重，可全身应用糖皮质激素抗炎处理。

五、 随访

23例患者中，1例患者因劳累再次出现发热，肺部病变再次进展，其余患者经电话随访均无复发。

讨 论

鹦鹉热衣原体(Chlamydia psittaci)是一种专性真核细胞内寄生，有独特的二相型发育周期，可形成具有感染力的病原体(EB)和具有繁殖能力的网状体(RB)，为革兰染色阴性菌。衣原体能产生内毒素物质，抑制宿主细胞代谢，破坏宿主细胞。病原体经人呼吸道吸入后，首先在局部的单核-巨噬细胞系统中繁殖，然后经血液播散至全身其他器官，肺部损害最为常见。有Meta分析显示，大约有1%的社区获得性肺炎是由鹦鹉热衣原体导致[4]。但国内外关于鹦鹉热衣原体肺炎的报道较少，大多为个案报道，病例数目较少。随着mNGS技术的普及，对病原体的检测更加精准，阳性率也得到了很大的提升。本文通过对安徽医科大学第二附属医院经mNGS确诊的23例鹦鹉热肺炎进行总结分析，以期提高临床对该病的认识，提高鹦鹉热肺炎的诊治水平，改善该病患者的整体预后。

鹦鹉热衣原体多通过吸入感染，鹦鹉科鸟类包括禽类均为重要传染源，综合既往文献报道及本文结果，鹦鹉热肺炎患者大多有鸟类或禽类接触史。Allen P. Yung等人报道了135例鹦鹉热肺炎患者，其中133例患者有鸟类接触史[5]，Gu Lei等人[6]报道的5例鹦鹉热肺炎患者中有4例有鸟类接触史，包括鹦鹉、鸽子和家禽。Chau S等报道的3例鹦鹉热肺炎患者中，均有禽类接触史[7]。我国家禽类感染率约为6%～10%[8]，人际传播较为罕见[9]。本文23例患者均有鸟类或家禽接触史，大多数为饲养家禽或长期从事家禽宰杀工作，其中1例患者为饲养鹦鹉。以上充分说明了流行病学史的询问，在鹦鹉热肺炎的诊断中可以提供十分重要的线索。

鹦鹉热肺炎起病多隐匿，重症患者可急性发病，潜伏期约1～2周，长者可达4周。临床表现无特异性，主要为高热、畏寒、咳嗽、肌痛、头痛等，亦可有意识障碍、肝脾肿大和咽炎表现[10]。累及不同器官，临床表现均有所不同[11]，肺部受累时，可表现为上呼吸道感染、肺炎或ARDS；心脏受累时可表现为心内膜炎、心肌炎、心包炎，甚至可发生动脉栓塞；肾脏受累时可发生间质性肾炎和急性肾功能衰竭；皮肤受累时可表现为霍氏斑点、玫瑰疹、多形红斑、结节红斑或荨麻疹；当累及血液系统时，白细胞一般正常或轻度下降，部分患者可表现为白细胞减少症、溶血性贫血甚至DIC。颅神经麻痹、横向神经炎、格林-巴利综合征、反应性关节炎、胰腺炎、甲状腺炎亦有报道[12-13]。本研究中所有患者均有发热，且大多为高热，部分患者伴有热前畏寒，干咳多见，其他症状包括呼吸困难、呃逆、意识下降等。实验室检查显示，白细胞计数基本正常，重症患者可能同时合并其他细菌感染，白细胞及中性粒细胞计数可升高。淋巴细胞计数及比例均明显下降，部分患者伴有血小板水平下降，CRP、PCT、IL-6、LDH等炎症指标升高较明显，这与相关文献报道一致[14]。生化指标显示，大部分患者伴有转氨酶升高，肾功能损伤仅存在于少数患者。重症患者淋巴细胞下降更加明显，肝肾功能损伤及炎症指标升高更显著。

鹦鹉热衣原体传统确诊手段，依赖细胞培养及血清学检查，但细胞培养对实验室安全等级要求较高，无法在医疗单位常规开展，而血清学检查只能做回顾性诊断，缺乏诊断的时效性。mNGS技术的普及，大大提高了肺部感染性疾病诊断的准确性及时效性，使疾病的治愈率上了一个新台阶。本研究中的所有病例，均通过肺泡灌洗液或血标本的mNGS检测明确为鹦鹉热衣原体感染，结合患者临床表现、影像学特点及实验室检查结果，最终确诊为鹦鹉热衣原体肺炎。

依据文献报道，鹦鹉热肺炎X线胸片以渗出及实变为主，表现为大叶性肺炎[15]。衣原体表面外膜蛋白MOMP有抑制溶酶体作用，故无明显渗出液化表现，影像学上表现为病灶边界相对清晰，且无坏死空洞发生，病灶吸收后无明显肺组织破坏。胸部CT可见病灶支气管充气征阳性，可伴有少量胸腔积液，大量胸腔积液少见。本文报道的病例肺部均表现为致密实变影，支气管充气征阳性，部分患者伴有少量胸腔积液，病变部位无特异性，各肺叶均可累计。与文献报道不同，本研究中部分病例实变起自肺门，影像学上甚至与占位性病变难以鉴别，这可能与衣原体的严格胞内寄生有关，感染肺部后吸附于易感的柱状或杯状黏膜上皮细胞，故病变起始于支气管上皮为主，疾病进展后累及肺泡，呈大叶性肺炎表现。

治疗上，基于细胞内的活性、药效学和广泛的临床经验，鹦鹉热肺炎首选四环素类药物，大多数患者在治疗48小时后体温恢复正常[5]。同时有研究显示，莫西沙星对鹦鹉热衣原体具有较强的体外抗菌活性[16]。考虑到近年来衣原体对四环素类药物的耐药率增加，本研究中所有患者均使用米诺环素联合莫西沙星抗感染治疗，结果显示，95.7%(22/23)的患者体温均在上述方案治疗1周内恢复正常，1例患者在10天体温恢复正常。73.7%的患者体温在3天左右恢复正常，故临床治疗此类患者，48小时内体温无明显下降时，无需过早调整抗生素方案，可以退热对症治疗为主。随着疗程进一步推进，炎性指标逐渐下降，患者一般情况均好转，而影像学存在一定程度延迟吸收，糖皮质激素的应用暂无充足依据。经随访，22例患者已达到临床治愈，1例患者因劳累后肺炎复发，无死亡病例。

综上所述，鹦鹉热肺炎在社区获得性肺炎中实际发生率并不低，但传统检测手段无法及时诊断，导致漏诊率较高。临床中若能通过流行病学史、临床表现、影像学特征及实验室检查，提高对鹦鹉热肺炎诊断的意识，可使患者在疾病的诊断和治疗中及早获益。最终确诊可通过mNGS，使治疗方案更加精确，改善患者预后。