胡海涛，张婷婷，宋巍，周夫磊

(淮北市中医医院，1.超声科；2.康复科，安徽 淮北 235000)

脑卒中是临床常见的心脑血管疾病，多发于中老年人，多数患者伴有痉挛性偏瘫后遗症，不仅严重影响自身生活质量，还增加了家属、社会的照顾与经济负担[1]。前臂屈肌痉挛是脑卒中患者上肢痉挛的主要模式，但其痉挛程度的评估与干预尚无确切的策略，迫切需要一种简便有效的方式评估肌肉痉挛程度及早期康复指导[2]。目前，临床主要采用改良 Ashworth 量表(modified Ashworth scale，MAS)评定痉挛，但属于主观评价，缺乏客观评定依据，无法满足精准医疗的需求[3]。在临床实践中，还可通过表面肌电图量化评估肌痉挛，因痉挛主要表现为肌张力升高，而肌电值与肌张力呈正相关，因此可利用肌电信号反映痉挛程度，但准确度不高[4]。近年来，随着超声影像技术的发展，超声触诊组织量化成像技术(virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ)开始应用于临床，该技术属于新一代的超声弹性成像技术，可通过剪切波速度(shear wave velocity，SWV)量化评估肌肉弹性，具有无创、简便、快捷的优点[5]。基于此，本研究拟探讨VTIQ在脑卒中后前臂屈痉挛定量评价中的应用价值，以期为脑卒中偏瘫患者提供一种简便易行的康复评估方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2020年1月至2021年5月淮北市中医医院收治的102例脑卒中后前臂屈肌痉挛患者为研究对象。其中，男性68例，女性34例；年龄40～85岁，平均(55.27±6.05)岁；病程1～6个月，平均(3.75±0.66)个月；脑卒中类型：脑梗死55例，脑出血47例；偏瘫侧别：左侧46例，右侧56例。纳入标准：(1)经CT或MRI确诊为脑卒中，且病灶直径<1.5 cm；(2)首次发病，时间<6个月；(3)临床表现为单侧肢体偏瘫；(4)健侧肢体肌张力及功能正常；(5)病情稳定，可配合完成相关检查。排除标准：(1)双侧上肢畸形或有严重外伤者；(2)其他原因引起的肢体痉挛者；(3)伴有严重的器质性疾病者；(4)患有严重精神疾病者；(5)入组前接受过A型肉毒毒素治疗者。

1.2 检查方法

1.2.1 MAS评估 采用MAS量表[6]评估患者患侧前臂屈肌痉挛程度，评估时患者仰卧于床上，上肢自然平放于两侧，检查者一手固定患者前臂，一手抓紧手腕对肘关节进行牵拉(完成时间1 s)，根据牵拉时的肌张力予以评级。MAS根据肌张力严重程度分为0、1、1+、2、3、4级，分别记为0～5分。

1.2.2 表面肌电图检查 采用肌电诱发电位仪(英国 MedelecSynergy 公司)检测患侧前臂屈肌表面的电位值，患者取仰卧位于检查床，由检查者对其患侧肘关节进行牵拉(时间≦2 s)，以1 s为单位采集患肢被动牵拉过程中的靶肌肉平均肌电值(average electromyography，AEMG)和均方根值(root mean square，RMS)，重复采集3次取平均值，两次测量间隔>10 s。

1.2.3 VTIQ检查 所用超声诊断仪型号为Siemens Acuson S2000(USA)，具备VTIQ功能，探头为9L4。进行VTIQ检查时，先行健侧检查，再行患侧检查。(1)健侧放松状态检查：嘱托患者伸直肘关节掌心向上平放于检查床，自然放松不用力，选用常规二维模式探查健侧前臂屈肌全层，调节增益使图像质量处于最佳状态；之后启动VTIQ模式：于质量模式下观察前臂屈肌不同层次(旋前圆肌、指浅屈肌、指深屈肌、旋前方肌)的图像质量；待图像质量达标后转为速度模式，在旋前圆肌、指浅屈肌、指深屈肌、旋前方肌感兴趣区(region of interest，ROI)测量肌肉颤动(smuscle vibration，SMV)值，每个肌肉选取3～5个ROI，记录其SMV值。(2)健侧紧张状态检查：由检查医生对患者相应关节进行牵拉，用同样的方法测量相同部位紧张状态下的SMV值。(3)患侧VTIQ检查方法同健侧。

1.3 观察指标

(1)双侧各肌层SWV值：包括旋前圆肌、指浅屈肌、指深屈肌及旋前方肌放松及紧张状态下的SWV值。(2)SWV值与AEMG值、RMS值及MAS评分相关性。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 双侧各肌层不同状态下SWV比较

患侧双侧旋前圆肌、指浅屈肌、指深屈肌及旋前方肌放松状态、紧张状态下的SWV值均高于健侧(P<0.05)。见表1。

表1 双侧各肌层不同状态下SWV值比较

2.2 各肌层放松与紧张状态SWV差值比较

患侧旋前圆肌、指浅屈肌、指深屈肌、旋前方肌紧张状态与放松状态的SWV差值均高于健侧(P<0.05)。见表2。

表2 双侧各肌层放松与紧张状态SWV差值比较

2.3 SWV值与AEMG值、RMS值及MAS评分的相关性。

患侧紧张状态下的旋前圆肌、指浅屈肌、指深屈肌及旋前方肌SWV值与AEMG值、RMS值及MAS评分均呈正相关性(r>0.00，P<0.05)。见表3。

表3 SWV与AEMG、RMS值及MAS评分的相关性分析

3 讨论

痉挛是脑卒中常见后遗症，主要表现为肌张力升高、组织硬度增加，严重影响患者日常生活。脑卒中偏瘫患者肌肉痉挛状态对其康复效果影响较大，痉挛评定的介入可帮助患者进行针对性的康复治疗[7]。

VTIQ为第三代超声弹性技术，原理为：在超声辐射脉冲的激励下，组织会产生剪切波，通过测量靶肌区的SWV值可以定量评估组织弹性，SWV值越大则组织硬度越大[8]。前臂屈肌痉挛是脑卒中后肌痉挛常见模式，涉及整个屈肌群，由浅至深包括旋前圆肌、指浅屈肌、指深屈肌及旋前方肌[9]。本研究显示，患者患侧旋前圆肌、指浅屈肌、指深屈肌及旋前方肌的SWV值高于健侧，而且紧张状态下的SWV值高于放松状态，表明VTIQ可反映不同肌肉组织弹性。患侧前臂屈肌紧张与放松状态下的SWV差值高于健侧，说明VTIQ可以衡量肌肉僵硬程度，与Nordez等[10]研究基本一致。这可能是由于：肌张力增高是导致痉挛的直接原因，患侧紧张状态下的抵抗阻力大于健侧。

MAS量表是临床评估肌痉挛最常用的方法，该主要利用被动牵拉时的阻力评估痉挛程度，属于主观评价，也是目前指导肌痉挛患者康复训练的主要工具[11]。主观评价的影响因素较多，缺乏可靠性及一致性。表面肌电图是目前临床已有的痉挛定量评估技术，廖志平等[12]研究显示，脑卒中下肢肌肉痉挛患者股四头肌AEMG值、RMS值与MAS分级呈显著正相关性，认为表面肌电图可量化评估肌痉挛程度。既往研究[13]显示，痉挛的产生与上运动神经元的损伤密切相关。表面肌电图的信号来源于运动神经元的生物电活动，其中AEMG值、RMS值可通过检测肌肉活动时的放电总量及单位放电量来反映肌肉收缩特性及程度，对痉挛的定量评估有积极意义，但难以区分不同肌层的肌肉痉挛情况[14-15]。本研究显示，患者旋前圆肌、指浅屈肌、指深屈肌及旋前方肌紧张状态下的SWV值与AEMG值、RMS值、MAS评分均呈正相关性，进一步说明VTIQ可作为脑卒中后前臂痉挛的定量评估手段。前臂屈肌群由不同的肌肉组成，每块肌肉的支配关节也不尽相同，VTIQ可以精确识别和测量不同肌层肌肉的剪切效应，因此SWV值可精确地反映不同肌肉的痉挛程度，更符合现代精准医疗的理念。但本研究尚存不足之处，如样本量少、未进行不同时间点的评估，其结果仍需大样本量、多中心的研究进一步验证。

综上所述，VTIQ可精确评估脑卒中后前臂屈痉挛程度，可用于痉挛的评估及治疗/康复指导。