曾雪玲，康丽华，黄凤娟

摘要：目的：通过对凶险性前置胎盘合并植入的彩色多普勒超声图像的分析，探究其诊断意义。方法：收集2019年1月-2021年4月在我院产前彩色多普勒超声怀疑凶险性前置胎盘合并植入，后经住院剖宫产证实为凶险性前置胎盘的病例共41例，其中合并植入32例，回顾性分析其声像图特点。结果：在41例病例中，术中诊断未合并植入9例（21.95%），合并植入32例（78.05%），植入病例中胎盘粘连5例，胎盘浅植入7例，胎盘穿透性植入20例，其中穿透植入并累及膀胱2例。在采用不同途径超声检查对植入诊断符合率上，单纯经腹部超声检查符合率84.38%，而经腹部联合经阴道超声检查达93.57%的符合率。两者相比，经腹部联合经阴道明显高于前者，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：彩色多普勒超声经腹部联合经阴道对凶险性前置胎盘合并胎盘植入可作出正确诊断，为临床诊治提供依据，是值得推荐的首选检查手段。

关键词：凶险性前置胎盘;剖宫产;胎盘植入

中图分类号：R445.1 文献标识码：B DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2022.01.13

Diagnostic Value of Color Doppler Ultrasound in Pernicious Placenta Previa with Placenta Accreta

ZENG Xue-ling， KANG Li-hua， HUANG Feng-juan

（Function Section， Maternal and Children Hospital，Maoming， Guangdong 525000， China）

Abstract： Objective： To explore the diagnostic significance of pernicious placenta previa with placenta accreta by color Doppler ultrasound image analysis. Methods：  From January 2019 to April 2021， 41 cases of pernicious placenta previa complicated with placenta accreta suspected by prenatal color Doppler ultrasound in our hospital were collected， including 32 cases complicated with placenta accreta，The sonographic features were analyzed retrospectively. Results：  Among the 41 cases， 9 cases （21.95%） were not complicated with placenta accreta and 32 cases（78.05%） were complicated with placenta accreta. Among the 32 cases of placenta accreta， there were 5 cases of Placenta Adhesion， 7 cases of superficial placenta accreta and 20 cases of penetrating placenta accreta. Among them， 2 cases of penetrating placenta accreta involved the bladder。The coincidence rate of transabdominal ultrasound alone was 84.38%， while that of transabdominal combined with transvaginal ultrasound was 93.75%. The coincidence rate of transabdominal combined with transvaginal ultrasound was significantly higher than that of transabdominal combined with transvaginal ultrasound（P < 0.05）. Conclusion：  Color doppler ultrasound transabdominal combined with transvaginal in the diagnosis of pernicious placenta previa with placenta accreta can make a correct diagnosis， provide the basis for clinical diagnosis and treatment， is the preferred examination method worthy of recommendation.

Key Words： Dangerous placenta previa; Cesarean section; Placenta accreta

兇险性前置胎盘是一种特殊类型的前置胎盘，是指既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除手术史，本次妊娠胎盘前置并附着于子宫手术瘢痕上，其可发生胎盘粘连、植入及致命性产后大出血，风险性极高，严重者要施行子宫切除术甚至可导致孕妇死亡[1]，为妊娠分娩最严重的合并症。近几年来，随着多胎生育政策的开放，高龄妊娠的增加致剖宫产率增多，凶险性前置胎盘的发生率逐年上升。由于子宫瘢痕处肌层薄弱、胎盘植入，且难以剥离，如果产前得不到正确诊断及充足的术前准备，产后可引发难以控制的大出血，可危及母婴生命。胎盘植入成为凶险性前置胎盘最常见的并发症[2]。本文回顾分析了在我院经手术分娩证实为凶险性前置胎盘的病例资料41例，通过探讨凶险性前置胎盘合并植入的多普勒超声声像特点，总结其在诊断凶险性前置胎盘中的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月-2021年4月产期超声怀疑凶险性前置胎盘合并植入，并在我院产科手术分娩证实为凶险性前置胎盘的病例41例，其中合并植入32例。年龄25-43岁，平均（34.20±2.03）岁，分娩孕周36至40周。均有1次以上剖宫手术史，包含3次剖宫产1例，2次剖宫产14例。本次分娩距上次剖宫产时间2年至8年不等，其中产前有过无痛性阴道不规则出血29例。

纳入标准：所有病例都有剖宫手术史;今次妊娠为前置胎盘并胎盘部分附着子宫瘢痕上;单胎妊娠;无妊娠合并症;无先天性子宫发育畸形;均在本院住院经剖宫手术分娩，有手术或病理结果。排除标准：先天性子宫畸形;多胎妊娠;有妊娠合并症。

1.2 仪器

采用GE voluson E8，Philips HD15，Philips IU22型彩色超声诊断仪，配备腹部探头频率3.0-5.5MHz，阴道探头频率3-9MHz。

1.3 方法

孕妇少量充盈膀胱，首先进行常规产科超声检查，观察胎儿各系统发育情况，测量胎儿各项生长指标及观察附属器情况。重点观察胎盘，包括胎盘下缘与宫颈内口的距离、胎盘附着处与子宫壁的分界及子宫壁厚度、胎盘后间隙、胎盘实质内回声、胎盘与子宫间的血流信号等等，经腹部检查初步判断后，进一步结合经阴道彩色多普勒超声补充扫查。通过多角度、多切面连续扫查，明确胎盘下缘与宫内口的关系，局部放大显示胎盘与子宫壁之间分界，观察子宫前壁瘢痕处肌层情况。如果肌层存在则测量肌层厚度，并观察彩色多普勒血流情况，如若血供情况显示欠佳，可用血流能量多普勒显像，仔细观察是否有穿枝血流，留图并作好标记。

1.4 统计学处理

使用SPSS20.0统计学软件，使用X2检验计数资料，P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术病理及两种途径超声检查对植入检出率的比较

41例剖宫产证实为凶险性前置胎盘病例中，以手术结果（或病理）为诊断金标准。术中诊断未合并植入9例（21.95%），合并植入32例（78.05%），植入病例中胎盘粘连5例，胎盘浅植入7例，胎盘穿透性植入20例，其中穿透植入累及膀胱2例。22例术前进行了双侧髂内动脉球囊介入预置封堵，均有效预防了产后大出血的发生，2例因失血过多行全宫切除术。在采用不同途径超声对植入诊断符合率上，单纯经腹部超声检查符合率84.38%，经腹部超声检查结合经阴道超声检查达93.75%的符合率，显著高于单纯经腹部超声检查，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 32例合并植入的不同類型凶险性前置胎盘声像特点

从表2可以看出，在凶险性前置胎盘合并植入的病例中，超声声像表现不是孤立存在，不同类型的植入几乎都包含了多个典型超声声像表现。其声像图有如下特点：①子宫肌层菲薄甚至消失，胎盘附着部位肌层厚度小于2mm，局部变薄甚至肌层分辨不清（图1、图2）;②胎盘后间隙消失，子宫壁和胎盘之间分界不清（图1、图2）;③胎盘实质内回声异常，包括胎盘增厚不均，内见多个血池，血池内见液体流动，呈“云雾状”（图3）;④胎盘后方异常丰富的血流信号，可见胎盘与子宫壁间异常丰富的紊乱及穿枝血流，甚至达膀胱（图4）。

3 讨论

近年来，随着剖宫产率上升，再次妊娠后发生凶险性前置胎盘合并植入发病率也呈现逐年上升的趋势[3]。通常情况下，孕妇的胎盘蜕膜组织反应能力和绒毛组织侵袭能力保持一种平衡的关系。如果蜕膜层本身就存在某些缺陷或者遭受了损伤，将会导致绒毛组织入侵到子宫肌层中，并引起胎盘种植异常现象发生，这便是临床上的胎盘植入。胎盘植入将会导致早产情况发生，同时还可能导致孕妇在分娩过程中或者分娩之后发生大出血症状，情节严重的将会导致孕妇出现产后感染、子宫穿孔等多种严重并发症，甚至威胁母婴生命。临床根据胎盘植入的严重程度划分成不同的疾病类型，包括粘连性胎盘、穿透性胎盘以及植入性胎盘等类型。其中，最为严重、凶险性最高的便是穿透性胎盘，这种类型的胎盘将穿透孕妇的子宫浆膜层，对子宫附近的膀胱壁、输尿管、直肠等器官造成损伤，致使子宫破裂，导致大出血，危及生命安全。临床研究显示，导致胎盘植入发生的主要原因是胎盘自身发育不良、子宫蜕膜出现创伤性损伤等。人工流产术、剖宫产术、子宫肌瘤剔除术等都会引起子宫创伤性损伤。胎盘发育不良一般是由子宫畸形、子宫腺肌病、子宫肌瘤等疾病导致的。相关研究显示，前置胎盘是导致胎盘植入发生的一项独立性危险因素。如果孕妇存在前置胎盘，那么其将存在9%的概率出现胎盘植入。由于人们思想观念发生巨大改变，人工流产率显著提高。同时大多数人想要无痛分娩，剖宫产率也明显提高，这些都导致前置胎盘、胎盘植入等发生率随之升高。针对凶险性前置胎盘合并植入，必须进行正确诊断，指引临床提供较好的孕期监护，做好充足的术前准备。避免因不可控制的产后大出血而子宫切除，对改善母婴结局具有决定性的意义。

凶险性前置胎盘合并植入的发生机制： 剖宫产是发生胎盘植入的重要因素之一，2011年世界卫生组织的调查报告显示全中国剖宫产率已达46.5%[4]，术后再次怀孕的并发症前置胎盘并植入也在逐年上升。前置胎盘合并植入的发生机制尚未明确，现多数学者认为剖宫产导致的子宫瘢痕具有的解剖缺陷为主要因素。因剖宫产手术造成肌层连续性中断及子宫下段内膜基底层损伤，附着该部位的胎盘因子宫瘢痕的影响无法“移行”，绒毛便会趁机向瘢痕处子宫肌层侵入，引起前置胎盘合并胎盘植入[5]，时间长久可以穿透子宫肌层及周围邻近组织。其孕期有可能有无痛性阴道出血，在本组研究中占29例。也可无特殊临床表现，仅在普通超声筛查中发现，在本组研究中占12例。但一旦漏诊没做好充足的术前准备，发生产后大出血，后果不堪设想。

凶险性前置胎盘合并植入的声像特点：典型的凶险性前置胎盘，因胎盘位于子宫前壁，在探头较易探查范围内。只要检查者对每个有过剖宫产史的孕妇具有高度的警惕性，诊断并不困难。胎盘附着子宫前壁下段瘢痕上，该处子宫肌层菲薄，胎盘后间隙消失，胎盘实质增厚，内见大小不等的血池，子宫肌层弓状动脉排列紊乱，彩色多普勒可见丰富的血流信号，及异常血流进入子宫肌层[6]，甚至达膀胱。以上特点一般多个同时存在，但也有极少数位于前壁瘢痕处。本研究中就有9例术前超声检查未排除合并植入的可能，术后的结果是未见植入。如果对该疾病认识不足或未注意到患者的剖宫产史，有可能忽视对瘢痕部位的观察，导致漏诊。

经腹部超声联合经阴道超声检查对凶险性前置胎盘合并植入的诊断优势：经腹部范围广，毗邻关系显示清晰，但分辨率差，对细微结构显示欠清，并且容易受孕妇因素影响。如果孕妇腹壁脂肪層厚，胎盘与子宫壁的细微结构就显示不清;胎头位置低遮挡，胎盘下缘与宫颈内口的关系显示不清，此时经阴道彩色多普勒超声可以弥补经腹部检查的不足。本组研究的41例病例中，均结合了经阴道超声补充检查。与经腹部彩色多普勒超声扫查相比较，其优势显著：首先不用憋尿，减少了就医时间;并且经阴道多普勒超声检查避免肠道气体的干扰，也不受腹部较厚脂肪层衰减的影响，更靠近宫颈及子宫下段，能清楚显示宫颈内口及宫腔下段。而且经阴道检查探头频率比经腹部检查探头分辨率更高，能清晰显示子宫肌层的厚度及胎盘与子宫瘢痕的植入情况，对胎盘的血液供应情况显示也比经腹部多普勒超声要好很多。当然，无论是经腹部或是经阴道超声检查也还存在不足，在评价植入深度方面有局限性，特别是在粘连型和植入型的分型判断上很困难[7]。MRI检查能直观显示植入肌层的具体部位，判断植入的范围和深度，软组织分辨率较高，并且不受胎位及母体因素的制约，可以提高胎盘植入的敏感度[8]，但是因MRI检查费用高而不能用于常规检查，超声检查经济、方便，还是前置胎盘合并植入的首选检查方法。

凶险性前置胎盘的孕期正确诊断非常重要，既能按照高危妊娠实施孕期监护，减少出血的风险，又能在择期手术前作好充足的准备（包括备血及髂内动脉球囊预置），以预防胎盘剥离后不可控制的大出血。对于确诊的凶险性前置胎盘，现在的主张都是在做好准备之后择期手术。本组病例中22例于剖宫产前在介入下做了球囊预置术，均有效预防了产后大出血。而有两例因无法控制出血，为挽救产妇生命，不得不施行了子宫切除术。综上所述，彩色多普勒超声经腹联合经阴道检查对凶险性前置胎盘合并胎盘植入可作出正确诊断，为临床诊治提供依据，是值得推荐的首选检查手段。

参考文献：

[ 1 ] 付晓娟，刘明盛，吴晓兰，等. 彩色多普勒超声对凶险性前置胎盘合并植入的诊断价值研究[J]. 陕西医学杂志，2018，47（11）：1417-1419.

[ 2 ] 张金辉，郑红，张宇，等. 超声联合MRI诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入对指导子宫动脉栓塞的价值研究[J]. 中国超声医学杂志， 2019，35（9）：826-829.

[ 3 ] 齐垚. 彩色多普勒超声产前诊断凶险性前置胎盘合并胎盘植入的临床价值[J]. 当代医学，2018，24（6）：116-118.

[ 4 ] 陈沛明，刘芳，罗艳华. 剖腹产瘢痕部位妊娠23例临床研究[J]. 现代医院，2014，14（4）：23.

[ 5 ] 杨静，赵扬玉.凶险性前置胎盘合并胎盘植入的影像学诊断研究进展[J].实用妇产科杂志，2017，33（9）：643-646.

[ 6 ] 王莉，刘洁. 彩色多普勒超声在凶险性前置胎盘合并胎盘植入中的应用价值[J]. 临床医学研究与实践，2020，5（12）：120-121+132.

[ 7 ] 李萍萍，彭丽珊，赵细辉，等. 产前超声与 MRI 对凶险性前置胎盘合并胎盘植入的诊断价值[J]. 现代妇产科进展，2021，30（3）：208-211.

[ 8 ] 秦艳，肖智博. 经腹、经会阴超声及 MRI 在前置胎盘诊断中的应用[J]. 临床放射学杂志，2018，37（9）：1531-1534.