刘洪云，肖礼英，陈美晨

摘要：目的：超声测量剖宫产子宫再孕36-40周瘢痕厚度的方法及瘢痕破裂风险评估作用。方法：以我院2021 年 1 月-2021 年 9 月医治的100例子宫再孕36-40周产妇作为研究对象，依照再次分娩时有无子宫下段瘢痕肌层缺陷情况分成实验组（再次剖宫产发现瘢痕情况）与对照组（再次术中或者自然分娩没有出现瘢痕情况），每组50例。对参与本次研究的产妇进行经腹超声、经阴道超声检测，查看两组产妇的子宫前壁瘢痕肌层厚度状况、实验组术前宫缩状况、术中失血、产后失血及缩宫素用量。结果：实验组子宫前壁瘢痕肌层厚度状况与对照组相比较更加明显;小于3毫米产妇的术前宫缩状况与大于3毫米相比较更加明显;和小于3毫米的产妇相比较，大于3毫米产妇术中失血、产后失血、缩宫素用量更为理想，组间对比表明P<0.05。结论：对子宫再孕36-40周产妇进行超声检测，利于了解其有无瘢痕及其恢复情况，减少瘢痕破裂事件的发生，确保母婴安全，值得在临床推广。

关键词：超声;剖宫产;子宫再孕;瘢痕厚度;瘢痕破裂风险评估

中图分类号：R445.1文献标识码：BDOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2022.01.05

Ultrasonic Measurement of Scar Thickness and Risk Assessment of Scar Rupture at 36-40 Weeks of Cesarean Section

LIU Hong-yun， XIAO Li-ying， CHEN Mei-chen

（Department of Ultrasound， Heping County People's Hospital of Guangdong Heyuan， Guangdong 517200， China）

Abstract： Objective： To measure the scar thickness of cesarean section uterus at 36～40 weeks of pregnancy and evaluate the risk of scar rupture. Methods： 100 pregnant women with 36～40 weeks of uterine re pregnancy treated in our hospital from January 2021 to September 2021 were divided into experimental group （scar found in re cesarean section） and control group （no scar during re operation or natural delivery）， with 50 cases in each group. All parturients participating in this study were tested by transabdominal ultrasound and transvaginal ultrasound to check the thickness of scar muscle layer on the anterior wall of uterus in the two groups， and the preoperative uterine contraction， intraoperative blood loss， postpartum blood loss and oxytocin dosage of patients in the experimental group. Results： The thickness of scar muscle layer of anterior uterine wall in the experimental group was more obvious than that in the control group; The preoperative uterine contraction of women less than 3 mm was more obvious than that of women greater than 3 mm; Compared with the parturients less than 3mm， parturients greater than 3mm had more ideal intraoperative blood loss， postpartum blood loss and oxytocin dosage （P<0.05）. Conclusion： Ultrasonic detection of pregnant women at 36～40 weeks of uterine re pregnancy is helpful to understand whether there is scar and its recovery， reduce the occurrence of scar rupture， and ensure the safety of mother and baby. It is worthy to be popularized in clinical practice.

Key Words： ultrasound; Cesarean section; Uterine re pregnancy; Scar thickness; Risk assessment of scar rupture

剖宮产一般在产妇无法正常阴道分娩的情况下进行，此方法不仅能够降低产妇在分娩时发生不良事件的概率，确保母婴安全，还能够对合并卵巢肿瘤或浆膜下子宫肌瘤的患者在剖宫产时对生殖疾病实行手术医治[1]。因剖宫产能够避免阴道分娩时所形成的持续性剧烈疼痛反应，提升分娩舒适度，致使剖宫产率逐渐上升;且伴随着“三胎政策”的实行，再次增加了剖宫产的使用频率[2]。此方法存在许多优点，然因其属于一种有创的分娩方式，缝合切口后子宫肌层纤维组织恢复期间会逐渐变成瘢痕，对再次妊娠后分娩方式的选择带来一定影响。倘若子宫瘢痕愈合不好，且再次妊娠后分娩方式选取不当，易使子宫破裂发生大出血情况，严重时危及产妇及婴儿的生命安全[3-4]。对此，需要采取有效的手段来对子宫瘢痕的愈合情况进行评估，以此提升剖宫产后再次妊娠妇女的安全性。随着医学影像技术的不断发展，腹部超声、阴道超声检测方法逐渐被各级医疗机构运用于妇产科疾病的诊疗当中。基于此，就我院2021年1月-2021年9月期间医治的子宫再孕36-40周产妇开展研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2021 年 1 月-2021 年 9月医治的100例子宫再孕36-40周产妇作为研究对象，依照再次分娩时有无子宫下段瘢痕肌层缺陷情况分成实验组与对照组，每组50例。对照组中最小年龄23岁，最大年龄37岁，均值是（31.26±3.17）岁。实验组中最小年龄22岁，最大年龄38岁，均值是（31.57±3.34）岁。参与本次研究的患者基本年龄、实际状况大致相同（P>0.05），能够对比。

纳入标准：①经过相关检查后，符合子宫下段瘢痕肌层破裂的症状，确认患有此疾病;②精神及认知正常，具有良好的语言沟通能力，自愿参与此次研究;③患者及其家属充分了解此次研究状况，且在相关文件上签字确认[5];④年龄在22-38岁;⑤二次妊娠距离上次剖宫产至少有2年时间。

排除标准：①病情信息存在缺漏;②拒绝后续医治及相应护理措施，中途退出研究;③患有严重的精神疾病或者心、肾等重要器官出现异常状况;④妊娠不到36周;⑤合并糖尿病、高血压等慢性疾病;⑥患者依从性较差;⑦患有严重的恶性肿瘤;⑧子宫切口为倒“T”型。

1.2 方法

参与本次研究的产妇都采用 PHILIPS Affiniti70W 或 SAMSUNG HD6D 彩色多普勒超声诊断仪进行经腹超声、经阴道超声检测[6]。

经腹部超声检查：告知产妇在检查前需要大量饮水，保持膀胱充盈，随后保持仰卧位平卧姿势。运用线阵式探头，探头频率设置为3.6-5.6MHz，对子宫下段纵切及横切面进行检查。在纵切面上呈现出子宫前壁下段，查看其是否完整、肌层有无缺损等，超声影像稳定后，对子宫瘢痕前壁下段厚度进行测量，持续测量3次取其平均值，且对腹部施加适量压力查看有无羊膜囊从子宫下段向外隆起膨出情况[7-8]。

經阴道超声检查：腹部超声检测完毕后，告知产妇把膀胱中的尿液排空，保持仰卧位姿势，在阴道超声探头上套无菌避孕套开展检查。探头频率设置为5.6-8.6MHz，在纵切与横切面下分别查看子宫下段，扫描其肌层、瘢痕部位横切面和纵切面，查看其肌层厚度及瘢痕完整性、连续性情况，并测量子宫瘢痕前壁下段厚度，持续测量3次取其平均值[9-10]。

1.3 诊断标准

依照超声影像特点与子宫瘢痕前壁下段厚度测量数值对患者瘢痕的愈合状况划分等级。子宫瘢痕前壁下段厚度大于3毫米，瘢痕前壁下段各肌层结构完整，回声清晰、连续、均匀归属于I级;子宫瘢痕前壁下段厚度在2-3毫米间，瘢痕前壁下段部分肌层缺损，回声没有连续性，加压后羊膜囊无任何明显改变归属于Ⅱ级;子宫瘢痕前壁下段厚度小于3毫米，加压后能看见羊膜囊向前壁凸起归属于Ⅲ级[11-12]。其中，Ⅰ级表明愈合十分理想，Ⅱ级和Ⅲ级属于子宫瘢痕缺陷。

1.4 观察指标

观察对比两组患者子宫前壁瘢痕肌层厚度状况、实验组术前宫缩状况、术中失血、产后失血及缩宫素用量。子宫前壁瘢痕肌层厚度状况分成瘢痕厚度（大于3毫米、2-3毫米、小于3毫米）、子宫前壁肌层厚度两个方面。

1.5 统计学方法

把表中所得到的数据都录进Excel 2021中进行校对，随后采用SPSS 23.0软件系统进行处理。（x±s）当做计量资料，运用t检验。计数资料经过X2检验，可用（%）表示。衡量检验结果，P>0.05表明没有统计学差异，P<0.05表明具有统计学差异。

2 结果

2.1 对比两组患者子宫前壁瘢痕肌层厚度状况

从两组数据中可知，实验组子宫前壁瘢痕肌层厚度状况与对照组相比较更加明显，组间对比表明P<0.05，详情见表1。

2.2 实验组患者术前宫缩状况

从两组数据中可知，小于3毫米产妇的术前宫缩状况与大于3毫米相比较更加明显，组间对比表明P<0.05，详情见表2。

2.3 实验组患者术中失血、产后失血、缩宫素用量

从两组数据中可知，和小于3毫米的产妇相比较，大于3毫米的产妇术中失血、产后失血、缩宫素用量更为理想，组间对比表明P<0.05，详情见表3。

3 讨论

子宫剖宫产术后瘢痕妊娠（简称CSP），属于剖宫产远期并发症之一，即是受精卵、孕囊或胚胎在剖宫产子宫切口瘢痕部位着床，归为特殊异位妊娠的一种[13]。CSP发生频率随着剖宫产频率的增多而逐渐上升，发病率极高，且在医治过程中十分棘手。现今，有研究认为剖宫产引起子宫内膜发育不良、孕卵移动快、滋养细胞浸润肌层等情况是致使瘢痕妊娠出现的重要原因[14]。临床统计结果表明，瘢痕妊娠属于现今妇科疾病中十分常见且难以医治的异常妊娠疾病，尽早诊断及医治显得特别重要。随着超声技术的不断发展，CSP的诊断阳性率与医治效果显著增高，使其在子宫瘢痕妊娠诊断中发挥巨大作用。

CSP的确切病因及其发生机制尚不明确，但大多和剖宫产术后切口愈合不良、手术造成子宫内膜受损、受精卵运行过快等情况有关。愈合不良的瘢痕被称为子宫瘢痕憩室或者子宫瘢痕缺陷，因局部子宫内膜基底层及肌层连续中断，变成微小裂隙或者憩室和宫腔相通，瘢痕处肌壁薄弱、纤维结缔组织变多及收缩力变差[15]。再次妊娠时，受精卵倘若在此处着床，因瘢痕处底蜕膜发育不良，滋养细胞会直接侵入子宫肌层，绒毛侵蚀周围的大血管（子宫动脉主干的），易引起产妇发生流产或清宫时的大出血状况，严重者会发生子宫破裂[16]。继续妊娠则因为胎盘绒毛侵入瘢痕，且随着孕周增多不容易出现胎盘移行，从而出现凶险性前置胎盘而给孕妇的生命带来巨大威胁[17]。子宫瘢痕处妊娠组织的生长形式和受精卵植入深度存在密切联系。有学者认为CSP可分为内生型与外生型这两种生长方式。前者植入比较浅，受精卵一般在剖宫产瘢痕宫腔侧，妊娠囊整体朝宫腔方向进行生长，此型有活产可能，但发生子宫破裂、大出血的风险系数极高[18]。胎盘前置、胎盘植入等在剖宫产的孕妇中十分常见，其中大多为内生型瘢痕妊娠。后者多是妊娠组织种植于子宫瘢痕处深肌层内，且向膀胱、腹腔内生长;因瘢痕处余下肌层较薄，在孕早期阶段即会出现子宫破裂及大出血情况，且会对膀胱及周围组织造成一定影响[19]。

超声检查属于现今诊断疾病最为常用的诊断方式，对于疾病诊断的灵敏度高达86%。经阴道超声检查利于主治医生更为详细了解瘢痕处妊娠病灶的细微结构特征，尤其是着床部位和瘢痕间的联系，利于尽快确诊。对妊娠囊和膀胱间子宫肌层厚度的测量更加准确，特别适合Ⅰ型、Ⅱ型CSP的诊断及鉴别，但当子宫变大或者包块变大时视野会受到限制，整体效果并不理想[20]。经腹超声能够便于查看子宫及妊娠组织的整体状况，较好地展现出妊娠囊和宫颈、宫体、瘢痕组织及膀胱等附近组织的联系，在查看Ⅲ型及较大的Ⅰ型、Ⅱ型CSP时更为理想[21]。两者联合使用能够提升疾病确诊的准确性，减少误诊、漏诊现象的发生。随着超声影像技术的发展，三维超声检查技术已趋于成熟，且被临床广泛运用于CSP的诊断当中。三维超声的多层面扫描及表面成像技术利于区分妊娠囊及周边组织的细微结构，以及妊娠囊与浆膜层间的子宫肌层厚度，尤其是经阴道三维超声检查技术能够很好呈现出冠状切面及容积数据，可以提供较二维超声更加丰富的诊断信息资料[22]。有专家调查发现，利用C平面能查看到绒毛组织（剖宫产切口瘢痕妊娠）对前壁肌层的侵犯面积（冠状切面），进而更为精准地测量病灶植入瘢痕面积;同时，发现妊娠病灶植入瘢痕面积和术中失血量存在密切联系，其中病灶植入瘢痕面积属于影响CSP手术中失血量较为重要的指标。经阴道三维超声检查有极大可能成为预测CSP手术中出血量的新型方法[23]。

综上所述，对子宫再孕36-40周产妇进行超声检测，利于主治医生了解其瘢痕妊娠处的病灶状况，提高产妇的分娩成功率，值得在临床大力推行。

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