秦贵磷，黄斌豪，段晓蓓

摘要：目的：探討18F-FDGPETCT显像在难确诊性鼻咽癌中的临床应用价值。方法：回顾性分析2020年3月-2021年2月我院临床高度怀疑鼻咽癌的60例患者，首次或多次行鼻咽镜病理活检阴性，行常规18F-FDGPET/CT检查，根据PET/CT结果引导再次行鼻咽镜病理活检。将上述患者分为两组，以最终病理结果为金标准，分为阳性组（鼻咽癌组）及阴性组（非鼻咽癌组）。收集临床资料，包括年龄、性别、家族史、EB病毒相关抗体及病理等。分析难确诊性鼻咽癌原发灶中PET/CT的临床应用价值、影像学特征、鼻咽癌淋巴结转移情况。结果：PET/CT鼻咽癌原发灶在左侧壁12例（33.33%）、右侧壁16例（44.44%）、顶后壁+双侧壁8例（22.22%）、平均大小（17.68±5.63）cm3、平均最大标准化摄取值（the maximum standardized uptake value，SUVmax）为（8.36±0.77）。PET/CT诊断难确诊性鼻咽癌的准确率为73%（44/60）;阳性预测值为100%（36/36），阴性预测值为33%（8/24）。结合病灶的部位再进行诊断（单侧为恶性，双侧为良性），准确率提高到约为80%（48/60），阴性预测值提高到20/24（83.3%）。大部分炎症病灶一般表现为双侧鼻咽部对称性FDG摄取增高;恶性者大部分表现为单侧病灶，除非病灶范围较大形成肿物，则可能累及双侧。两组间的EB病毒相关抗体、SUVmax差异具有统计学意义（P<0.05）。病理类型中低分化鳞癌与高分化鳞癌的SUVmax值差异有统计学意义（P<0.05），前者高于后者。鼻咽癌淋巴结转移率高达69.81，数量平均（4.68±1.63）个，SUVmax 在PET/CT图像亦较高。结论：在难确诊性鼻咽癌患者中，18F-FDGPETCT显像的准确率及阳性预测值较高，具有临床应用价值。

关键词：18F-FDGPETCT;显像技术;难确诊性;鼻咽癌;诊断价值;影像学特征

中图分类号：R739.62 文献标识码：B DOI：10？郾3969/j.issn.1001-0270.2022.01.03

Clinical Application of 18F-FDG PET CT Imaging in Difficult to Diagnose

Nasopharyngeal Carcinoma

QIN Gui-lin， HUANG Bin-hao， DUAN Xiao-bei

（Department of Nuclear Medicine， Jiangmen Central Hospital，  Guangdong 529000， China）

Abstract： Objective： To observe the clinical application of 18F-FDG PET CT imaging in difficult to diagnose nasopharyngeal carcinoma. Methods： retrospective analysis （from May 2020 to February 2021） of 60 patients with highly suspected nasopharyngeal carcinoma in our hospital who underwent nasopharyngoscopic pathological biopsy for the first time or for many times， were pathologically negative， underwent 18f-fdgpet/CT in our department， and then guided nasopharyngoscopic pathological biopsy again according to the results of PET/CT. The above patients were divided into two groups： PET/CT positive group and negative group. The age， sex， family history， EB virus infection and pathological type were determined. To analyze the imaging features of primary lesions of nasopharyngeal carcinoma on PET/CT and lymph node metastasis of nasopharyngeal carcinoma. Results： the primary lesions of PET/CT nasopharyngeal carcinoma were located in the left wall in 12 cases （33.33%）， the right wall in 16cases （44.44%）， the parietal posterior wall dable wall in 8 cases （22.22%）， the average size was （17.68±5.63） cm3， and the average maximum standardized uptake value （SUVmax） was （8.36±0.77）. The accuracy of PET/CT in the diagnosis of difficult to diagnose nasopharyngeal carcinoma was 73% （44/60）. Combining the site of the lesion for diagnosis （malignant unilateral and benign bilateral）， the increased accuracy of pet/ct in refractory NPC diagnosis to about 80% （48/60） and the negative predictive value to 20/24 （83.3%）.Most inflammatory lesions generally show higher fdg uptake of bilateral nasopharyngeal symmetry， and most malignant patients show unilateral lesions that may involve bilateral involvement unless the range of lesions is large. There were significant differences in EB virus related antibody and SUVmax between the two groups （P<0.05）. There was significant difference in SUVmax between poorly differentiated squamous cell carcinoma and highly differentiated squamous cell carcinoma（P<0.05）， and the former was higher than the latter. The lymph node metastasis rate of nasopharyngeal carcinoma was 69.81， the average number was （4.68±1.63）， and SUVmax was also high in PET/CT images. Conclusion： 18F-FDG PET CT imaging has high clinical value in the diagnosis of difficult to diagnose nasopharyngeal carcinoma.

Key Words： 18f-fdgpetct; Imaging technology; Difficult to diagnose; Nasopharyngeal carcinoma; Diagnostic value; Imaging features

鼻咽癌是一种发生于鼻咽部上皮组织的恶性肿瘤，是中国华南地区好发肿瘤之一，以广东、广西及中国香港为高发，占头颅恶性肿瘤78.29%[1]。其发病原因与遗传、EB病毒及环境等因素有关，临床上最终确诊主要依靠鼻咽镜活检[2]。鼻咽镜活检准确性受人为因素影响较大，对18F-FDGPET/CT指导鼻咽镜活检的研究较少，而其在传统影像解剖形态学未发生改变时，可早期反应肿瘤细胞的功能和代谢变化的信息[3]。PET/CT（position emission tomography/computer tomography）显像是一种新型的核医学影像技术，是将PE的代谢功能信息及CT提供的解剖学信息有机结合，从分子水平上反映人体存在的生理或病理变化。鼻咽癌的原发灶在18F-FDGPET/CT显像中的摄取程度与鼻咽癌分化程度有关，因此，研究SUVmax值及其在PET/CT显像的代谢表现，可进一步指导鼻咽镜活检[4]。为研究18F-FDGPET/CT影像学特征，评估其在難确诊性鼻咽癌中的临床应用价值，建立PET/CT影像学特征评估鼻咽癌原发灶的准确性，评价其诊断效能。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准[5]：①临床怀疑鼻咽癌患者;②一次或者多次行鼻咽镜活检阴性患者;③后行全身18F-FDGPET/CT检查并且图像可以在PACS系统阅读。排除标准[6]：①经临床证实转移癌，但未明确原发灶又做过治疗（化疗或放疗）的患者;②鼻咽镜取样标本不合格或者不配合的;③图像质量达不到诊断要求的患者。组织学诊断由病理科2位病理学医师共同做出，根据2018年版临床诊疗指南病理学分册进行分期。

回顾性分析2020年5月-2021年2月我院临床高度怀疑鼻咽癌的60例患者，首次或多次行鼻咽镜病理活检阴性，行18F-FDGPET/CT检查，然后根据PET/CT结果引导再次鼻咽镜病理活检。将上述患者分为阳性组和阴性组。在阳性组与阴性组比较中，有家族史、EB病毒感染、未分化/低分化磷癌、高分化鳞癌均高于阴性组，差异具有统计学意义（P<0.05）。但阴性组中发现EB病感染率也较高（66%），推测可能感染了EB病毒，也因此产生鼻咽炎，但是尚未转变为恶性结果。该部分患者基础资料可能存在偏差，所以此概率也可能存在偏差。见表1。

1.2 检查设备及显像方法

PET/CT仪器为美国GE公司 Discovery VCT 64排增强型，氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）由广州原子高科有限公司提供（放化纯度>95%）。检查前患者禁食至少6h，空腹血糖水平控制在8.1mmol/L以下，18F-FDG注射剂量为3.70-5.55MBq/kg体质量（0.15mCi/kg体质量），注射后患者于暗室内安静平卧休息60min，排空小便。图像采集从颅顶到股骨中段。

CT扫描参数：管电压120kV，自动管电流跟踪技术（80-200mA），转速0.6s，螺距0.516：1。PET扫描参数：采用3D方式采集5-7个床位，每个床位3min，层厚3.75mm，采用标准重建法重建，矩阵512×512，重建层厚1.25mm;采集完成后利用CT数据对PET图像进行衰减校正。采用有序子集最大期望值法OSEM重建图像，将采集数据传至工作站，进行PET图像与CT图像的融合，分别获得横断位、矢状位、冠状位的PET图像、CT图像及PET/CT融合图像，必要时在常规显像1小时后进行双时相延迟显像。如临床开单是PET/CT增强扫描，扫描层厚0.625，再重建所需各部位层厚信息，将增强CT与PET相融合，分别获得横断位、矢状位、冠状位的PET/CT增强融合图像。

1.3 图像分析方法分析鼻咽癌原发灶在PET/CT上的影像学特征及鼻咽癌淋巴结转移情况

用目测法和半定量法分析和评价PET/CT图像。由2位高年资核医学诊断医师以随机顺序分别予以独立阅片、分析评价，评价结果采用一致性原则[6-7]。分析鼻咽癌原发灶在PET/CT上的影像学特征，记录鼻咽癌原发灶的部位、大小、密度、最大标准化摄取值（the maximum standardized uptake value，SUVmax）、肿瘤代谢体积（metabolic tumor volume，MTV）、肿瘤代谢率（total lesion glycolysis，TLG），必要时采用PET/CT延时显像及PET/CT增强扫描进行融合，记录鼻咽癌原发灶影像学征象，包括代谢形态、SUVmax值高低、延时显像有无增加、CT增强定位信息等[8]。将上述指标与病理结果对比，评价各指标诊断准确性。分析鼻咽癌淋巴结转移、远处转移的部位、数量。用目测法和半定量法分析和评价PET/CT图像。半定量法[9]：最大标准摄取值（standard uptake value，SUV），由计算机程序自动计算出每个病灶ROI的SUVmax，以SUVmax≥2.5为恶性倾向，以SUVmax<2.5为良性倾向;进行双时相PET/CT显像时，计算处滞留指数RI（retentionindes，RI），RI=（延迟SUVmax—早期SUVmax）/早期SUVmax×100%。SUVmax值参照已有研究中PET在肿瘤学中的应用。肿瘤代谢体积MTV用每断层面积乘以层厚之和来计算;肿瘤代谢率TLG=MTV×ROI内标准化摄取值均值（SUVmean）。

1.4 统计学方法

影像学图像资料分析所得出的结果与病理或随访结果（即所谓“金标准”）对照，应用SPSS19.0软件进行统计分析。统计资料以均数±标准差表示，定性资料比较使用卡方检验，定量资料比较利用独立样本StudentT或Mann-Whitney检验。选择单因素分析有统计学意义的独立变量带入回归分析，进行多因素Logistic回归分析。

2 结果

2.1 鼻咽癌原发灶在PET/CT上的影像学特征及与病理结果比较

PET/CT鼻咽癌原发灶在左侧壁12例（33.33%）、右侧壁16例（44.44%）、顶后壁+双侧壁8例（22.22%）、平均大小（17.68±5.63）cm3、平均最大标准化摄取值（the maximum standardized uptake value，SUVmax）为（8.36±0.77）。PET/CT诊断在难确诊性鼻咽癌的准确率为73%（44/60）;阳性预测值为100%（36/36），阴性预测值为33%（8/24）。再结合病灶部位诊断（单侧为恶性，双侧为良性），准确率提高到约80%（48/60），阴性预测值提高到20/24（83.3%）。两组间的EB病毒相关抗体、SUVmax差异具有统计学意义（P<0.05）。病理类型未分化/低分化鳞癌与高分化鳞癌的SUVmax值差异有统计学意义，前者高于后者。鼻咽癌淋巴结转移率高达69.81，数量平均（4.68±1.63）个、SUVmax 在PET/CT图像亦较高。详见表2。

2.2 PET/CT淋巴转移情况

鼻咽癌淋巴结转移率高达69.81%，数量平均（4.68±1.63）个、均表现FDG高摄取，SUVmax范圍（9.67±1.63）。详见表3。

3 讨论

根据2015年我国癌症统计显示，鼻咽癌每年的发病率是60.3/10万，死亡率为每年34.1/10万[9]。早期鼻咽癌以单纯放疗为主，其5年生存率可达90%甚至更高，而晚期鼻咽癌综合治疗的5年生存率则往往不超过80%[10]。局部复发和远处转移是鼻咽癌治疗失败的两个主要原因。因此，对于鼻咽癌应积极早期诊断并进行规范治疗[11]。早期诊断有赖于诊断技术的发展，临床最终确诊主要为鼻咽镜活检证实。鼻咽镜在临床上存在一定的局限性，包括不同鼻咽镜检查方法（间接鼻咽镜和鼻咽纤维镜等）、操作者经验水平、特殊的鼻咽癌类型（如粘膜下型鼻咽癌）等。临床鼻咽镜活检的阳性率约20%～90%，如有研究者报道鼻内镜活检阳性率30%，Lucia等（2019）[12]报道电子鼻咽镜检查检出率达94.7%。临床中，鼻咽镜多次活检阴性难以确诊鼻咽癌时，参照传统影像学检查MR的影像表现再活检，阳性率约为58.9%～71.4%[13-14]。MR主要反映解剖学改变，而18F-FDGPET/CT在影像解剖形态学未发生改变时，可早期反应肿瘤细胞的功能和代谢变化的信息，因此，18F-FDGPET/CT指导难确诊性鼻咽癌的活检具有非常重要的临床意义[15]。伊斯拉木江·吐尔逊等（2019）[16]报道18F-FDGPET/CT显像在诊断原发性鼻咽癌具有高灵敏度和高阴性预测值。孙宗琼等（2017）[17]、孙娜等（2018）[18]提出，PET-CT不仅在发现远处器官转移和第二原发肿瘤的敏感性方面优势明显，同时能弥补MRI在判断颈部淋巴结转移方面的不足，且原发灶和颈部淋巴结SUVmax均为鼻咽癌患者独立预后因素。因此，研究18F-FDGPET/CT影像学特征评估其在难确诊性鼻咽癌的临床应用价值，建立PET/CT影像学特征探测鼻咽癌原发灶的准确性，评价其诊断效能，对指导临床诊治具有重要的价值，预计可产生良好的社会效益和经济效益[19-20]。本研究中，PET/CT鼻咽癌原发灶在左侧壁12例（33.33%）、右侧壁16例（44.44%）、顶后壁+双侧壁8例（22.22%）、平均大小（17.68±5.63）cm3、平均最大标准化摄取值（the maximum standardized uptake value，SUVmax）为（8.36±0.77）。PET/CT诊断在难确诊性鼻咽癌的准确率为73%（44/60）;阳性预测值为100%（36/36），阴性预测值为33%（8/24）。如果再结合病灶的部位来进行诊断（单侧为恶性，双侧为良性），PET/CT在诊断难确诊性鼻咽癌的准确率提高到约80%（48/60），阴性预测值提高到20/24（83.3%）。本研究发现，大部分病灶包括恶性及良性病灶摄取FDG均升高，即其灵敏度较高，但是阴性预测值较低。然而大部分炎症病灶一般表现为双侧鼻咽部对称性FDG摄取增高，鼻咽癌大部分表现为单侧病灶，结合此征象明显提高了阴性预测值。两组间的EB病毒相关抗体、SUVmax差异具有统计学意义（P<0.05）。但阴性组中发现EB病感染率也较高（66%），推测可能这部分患者感染了EB病毒，也因此产生鼻咽炎，但是尚未进一步转变为恶性结果。该部分患者资料可能存在偏差，导致此概率也可能存在偏差。病理类型未分化/低分化鳞癌与高分化鳞癌的SUVmax值差异有统计学意义（P<0.05），前者高于后者。鼻咽癌淋巴结转移率高达69.81，数量平均（4.68±1.63）个、SUVmax 在PET/CT图像亦较高。

综上所述，在难确诊性鼻咽癌患者中，18F-FDGPETCT显像的准确率及阳性预测值较高，具有较高的临床应用价值。

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