余玲霞 王倩

无锡市第二人民医院 214001

乳腺癌是女性常见肿瘤之一，目前全球发病率呈上升趋势，威胁着女性健康〔1〕。腋窝淋巴清扫是治疗乳腺癌的常用方法，但会导致部分患者术后出现上肢淋巴水肿，加之诊断癌症的负面影响，对患者无疑是雪上加霜，造成严重的心理及精神压力，而这些往往又会影响患者的生活质量〔2-3〕。因此，对乳腺癌术后患者实施有效的心理干预极为重要。分级心理护理模式是根据患者不同的心理层次予以相应干预，有别于常规无差别式心理护理，在临床应用中获得了极高评价〔4〕。本文拟探讨分级心理护理模式应用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者对负性情绪、治疗依从性及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取无锡市第二人民医院2016年11月至2018年5月收治的行常规心理护理模式的乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者38例作为对照组，另选取该院2018年6月至2019年12月收治的行分级心理护理模式的乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者38例作为观察组。对照组年龄35～80岁，平均(66.21±5.27)岁。婚姻状况：已婚37例、未婚0例、离异1例；文化程度：小学及以下5例、初中及高中25例、大专及以上8例；手术类型：乳腺癌根治术3例、乳腺癌改良根治术35例；淋巴水肿分级：Ⅰ级29例、Ⅱ级9例、Ⅲ级0例。观察组年龄37～79岁，平均(65.98±5.57)岁；婚姻状况：已婚36例、未婚1例、离异1例；文化程度：小学及以下7例、初中及高中24例、大专及以上7例；手术类型：乳腺癌根治术2例、乳腺癌改良根治术36例；淋巴水肿分级：Ⅰ级30例、Ⅱ级8例、Ⅲ级0例。纳入标准：①影像学及组织病理学检查确诊为乳腺癌，②术后出现上肢淋巴水肿症状，③神志清晰、认知能力正常，④SAS评分≥50分或SDS评分≥53分，⑤患者及其家属签署知情同意书。排除标准：①临床资料不全者，②伴有严重心、肝、肾、肺等重要脏器功能障碍者，③合并其他恶性肿瘤者，④出现肿瘤转移者，⑤视听障碍、交流困难者，⑥有精神疾病史者，⑦合并其他严重慢性疾病者，⑧确诊乳腺癌后出现其他重大生活事件者。本研究经医院伦理委员会审核批准。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规心理护理模式，护理人员向患者普及淋巴水肿相关知识及注意事项等，并安慰、鼓励患者积极面对，及时解答疑惑。护理期间密切关注患者言行举止，若发现有不良情绪倾向及时与其交流、开导。护理时间为2 w。观察组在对照组的基础上采用分级心理护理模式，具体如下。

1.2.1心理分级 科室自行设计心理调查问卷，该问卷共包含生理、心理、社会3个维度，每维度10项条目，每项均1～4分，“没有困难”计1分，“一般”计2分，“有点困难”计3分，“非常困难”计4分，得分越高表示患者心理状态越差。问卷总分为30～120分，将100～120分归为Ⅰ级心理问题，80～99分归为Ⅱ级心理问题，<80分归为Ⅲ级心理问题。经检测问卷Cronbach α=0.874，具有良好的信效度。于患者干预前下发患者填写，护理人员统一回收进行数据处理，并按照得分将患者分为3类干预对象。

1.2.2Ⅰ级心理护理 要求在患者无意识间进行心理干预，在与其建立良好的关系后，具体要求如下：①护理人员保证个人衣着整洁、自然大方，以饱满的热情积极投入工作。②在日常护理过程中，时常给予患者关注的目光及微笑，并辅以一些肢体动作如握住双手、轻拍肩部、搀扶等，以表达对其的关怀。③做好医院环境及相关人员介绍；病房定期清洁，保障舒适、整洁的医疗环境。另外护理人员主动与患者沟通，了解其心理需求，并及时满足。④密切关注患者的言行举止，从中发掘其心理问题，适时鼓励患者表达出来，护理人员则在旁用心倾听，回应时掌握语气。

1.2.3Ⅱ级心理护理 在I级心理护理要求基础上，每周开展1次团体(8～10人/组)认知行为干预，45 min/次，帮助其树立健康信念。①责任护士负责评估相应患者对淋巴水肿的认知程度，确认偏差，并进行正向引导。②对患者认知薄弱的地方，护理人员及时进行知识补充，以减少其不确定性。③指导患者进行腹式呼吸、冥想及渐进式肌肉放松训练，以改善其心理状态。④建立病友互助小组，使其相互支持，逐渐形成自我效能感。

1.2.4Ⅲ级心理护理 在Ⅱ级心理护理要求基础上，根据患者不同情况，每周进行1次个体辅导，30 min/次。①通过开放式提问的方法，护理人员根据患者回答逐步深入，在此过程中不予以任何引导或暗示，真实记录其情绪变化，以发现潜藏的心理问题。②分析患者治疗过程中存在的障碍，尤其是一些心理问题，护理人员通过交流引导患者，切实解决这些问题。③安排心理咨询师每日走访病房，及时为患者提供咨询服务。

1.3 观察指标

1.3.1治疗依从性 科室依据《临床心理护理指南》〔5〕，制定患者治疗依从性标准。完全依从：患者对各项治疗、护理操作完全依从，未出现任何抵触情绪及反抗行为；部分依从：患者偶有抵触情绪，但未出现反抗行为，经劝说、教导后能及时改正，且对治疗、护理操作无影响；不依从：患者时常有抵触情绪，反抗行为明显，且难以劝说，已对治疗、护理操作产生不良影响。治疗依从性=完全依从+部分依从。经检测量表Cronbach’s α=0.869，具有良好的信效度。

1.3.2负性情绪 采用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)，于两组护理前后进行评估〔6-7〕。SAS包含20项条目，每项1～4分，<50分表示正常，50～60分表示轻度焦虑，61～70分表示中度焦虑，71～80分表示重度焦虑。SDS包含20项条目，每项1～4分，<53分表示正常，54～62分表示轻度抑郁，63～72分表示中度抑郁，73～80分表示重度抑郁。

1.3.3生活质量 采用健康调查简表(SF-36)于两组护理前后进行评估〔8〕。该量表包含8个维度，36项条目，每项1～6分不等，本研究以维度计分，得分越高说明患者生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的治疗依从性比较

观察组治疗依从性高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的治疗依从性比较〔n(%)〕

2.2 两组患者护理前后负性情绪比较

观察组护理2 w后SAS、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者护理前后负性情绪比较(分，

2.3 两组患者护理前后生活质量比较

观察组护理2 w后生理机能、生理职能、情感职能、活力、躯体疼痛、总体健康、精神健康、社会功能评分均高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 两组患者护理前后生活质量比较(分，

3 讨论

3.1 分级心理护理模式可提高乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者治疗依从性

本研究结果说明，分级心理护理模式应用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者可有效提高其治疗依从性。分析结果后，发现主要原因可能为此护理模式通过不同的心理干预，有效减少其自身不确定性，从而极大提高患者治疗依从性〔9〕。多数患者治疗不高的原因主要在于其对疾病治疗未有正确认知，加之各种负性情绪的干扰，最终使其对治疗、护理操作抱有疑问，因此导致一些抵触事件〔10〕。观察组通过分级心理护理，在进行知识宣教的基础上更注重解决患者背后真正阻碍医疗操作实施的干扰因素，即其自身存在的各种心理问题，因此，患者治疗依从性普遍高于对照组〔11〕。

3.2 分级心理护理模式可缓解乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者负性情绪

本研究结果说明，分级心理护理模式应用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者可有效缓解其负性情绪。分析结果后，发现主要原因可能为通过分级心理护理，使干预措施更具针对性，因此可极大改善患者情绪〔12〕。与常规心理护理的最大不同在于，分级心理护理首先通过调查问卷确定患者各自的问题级别，再根据不同级别予以不同的干预措施，有效避免了盲目性，使心理护理变得更加科学、规范，因此，观察组负性情绪明显少于对照组〔13〕。

3.3 分级心理护理模式可提高乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者生活质量

本研究结果说明，分级心理护理模式应用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者可有效提高其生活质量。分析结果后，发现主要原因可能为此护理模式通过提高患者治疗依从性、缓解负性情绪，有效提高了患者的生活质量。治疗依从性的提高有利于发挥最佳医疗效果，因此可极大促进疾病转归及患者身体康复〔14〕。而负性情绪的改善即优化了患者心理状态，一般情况下，当患者的生理及心理状态均得到改善时，其生活质量也必定得到提高，因此，观察组在护理2 w后生活质量明显高于对照组〔15〕。

综上所述，分级心理护理模式应用于乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者可有效提高其治疗依从性，同时改善负性情绪及生活质量。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突