黄爱华 宗莉莉

山东省滕州市中心人民医院手术室 277599

全膝关节置换术是骨科常见的手术。是由于骨关节病变造成的膝关节严重受损，患者膝关节疼痛异常，僵硬和活动能力受限，严重影响了正常的生活。这种情况下，行全膝关节置换术是改善病症，使患者回归正常生活的有效方法〔1-2〕。关节置换手术后，常需要6个月左右的恢复期，在这期间，患者有明显的疼痛症状，情绪焦虑，且下肢活动迟缓，行动非常不便，从而不愿进行必要的术后腿部锻炼，导致恢复效果不能达到理想状态〔3〕。对此，我们在针对患者的教育计划中加入了更多的自我管理策略，以使他们能够在管理其疾病和症状方面发挥中心作用。自我效能感是指对自己的良好表现和人们对成功达到特定目标所需行动过程的能力的预期、信心、感知和信念〔4-5〕，自我效能感的强大与否，决定了其努力和坚持的程度。并且自我效能被发现是一种可改善术后疼痛和焦虑的调节剂〔6-7〕。故本研究通过在术前教育中加入自我效能成分，以期能改善手术患者的身体和心理结果，提高患者克服术后困难的信念和信心，从而使患者能更好地配合术后锻炼以期获得良好的恢复效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取山东省滕州市中心人民医院2018年6月至2019年6月的全膝关节置换术患者82例为研究对象，年满18周岁，并且患者自愿参加，家属知情同意，同时患者没有认知障碍，具有正常的读写能力；研究过程中，有两名患者放弃参与研究，将剩余的80名患者使用随机临床试验服务中基于网络的独立自动服务(20)，使用计算机生成的随机分配比例为1∶1的受试者，将受试者随机分配到观察组或对照组(每组各40名)，并以区块大小随机变化。这个过程确保了足够的隐蔽性，限制了选择偏见的可能性。

1.2 基本资料调查表

采用自制基本资料调查表记录患者的基本情况，包括年龄、身高、体重、性别、文化程度。

1.3 自我效能量表

采用10项综合自我效能量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)评估两组的自我效能水平〔8〕，其Cronbach α 系数为0.941，使用四点李克特式回答，整体自我效能感评分10～40分，评估了应付日常烦恼和经历压力生活后的适应能力。经测验，该量表具有很强的信度稳定性和结构有效性〔9〕。

1.4 全面质量疼痛管理量表

术后，两组患者采用相同的疼痛管理模式。术后1 w，采用全面质量疼痛管理量表(Total Quality Pain Management,TQPM)测量参与者对术后疼痛管理的满意度。疼痛管理量表共20个项目，其Cronbach α 系数为0.939，使用5分制，从1分非常不满意～5分非常满意，分数越高表示满意程度越高。该表具有很强的可信性、稳定性，在多种研究中被使用〔10-11〕。

1.5 腿部锻炼评估

采用全膝关节置管术(Total Knee Replacement，TKR)腿部锻炼法，并划分为 7个部分: 肌力训练,术后患者清醒后，由护士示范并指导患者股四头肌的等长收缩训练，20次/d;术后第1～2 d，关节训练,根据患者肌力训练完成的具体情况,指导患者用力做踝关节背伸和跖屈活动,30 s/次，20次/d;膝关节持续被动活动训练,3 min一个往复,20次/d;术后5 d，站立训练,在护士的帮助下借助步行器坐于床边,练习曲腿及站立，3 min一个往复，20次/d;行走训练,指导患者借助步行器站立,练习转移重心、 行走,达到步态协调一致,5 min一个往复，10次/d；下蹲训练，在护士搀扶下进行不完全下蹲训练，3 min一个往复，10次/d。术后10 d，患者开始生活自理能力训练,配合屈膝坐位起立,下蹲位起立,两人搀扶上下楼梯,在保护下扶步行器进行，10 min一个往复，5次/d。术后3个月腿部锻炼结束并评估两组患者腿部锻炼的完成情况。

1.6 步行速度的测量

术前及术后1个月、3个月、6个月，使用人体固定传感器的动态测量设备两组患者术后的步行速度，在正常的医院走廊中，患者被指示以自己喜欢的速度行走超过50 m。通过测量较低的躯干加速度用以确定步行速度〔12〕。

1.7 自我效能术前教育方式

参与由医院组织的术前自我效能感教育课程，主要采用观看视频的方式。自我效能感课程的组成部分是基于Marks等[31-14]的著作。观察组参与者在术前72 h内观看，分3次进行，90 min/次。责任护士负责讲解，并提供相关问题的解答。另两组患者均接受常规的院前和术后护理。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的基本资料及术前自我效能水平比较

两组患者在年龄、身高、体重、性别、文化程度上比较差异均无统计学意义(均P>0.05),同时，对照组术前自我效能得分为(27.86±2.31)分，观察组自我效能得分为(28.94±2.95)分，两组患者的术前自我效能水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本资料及术前自我效能水平比较

2.2 两组患者术后自我效能、术后疼痛管理及腿部锻炼水平比较

对照组术后自我效能的分为(26.73±2.15)分，观察组经自我效能教育后术后自我效能得分为(33.12±3.21)分，观察组得分明显高于对照组(P<0.0001)，说明自我效能教育可以提高自我效能水平;对照组术后疼痛管理满意度得分为(62.31±5.23)分，观察组得分为(78.33±6.24)分，观察组得分显著高于对照组，相同的疼痛管理模式，观察组的满意度更高(P<0.000 1);另外，观察组患者术后腿部锻炼水平在肌力训练、关节训练、关节持续被动活动训练、站立训练、行走训练、下蹲训练、生活自理能力训练均明显高于对照组(P<0.05)，说明自我效能得分高的观察组患者腿部锻炼水平更高。见表2。

表2 两组患者术后自我效能、疼痛管理满意度及腿部锻炼水平比较

2.3 两组患者术前及术后腿部训练后步行速度测量

对照组与观察组术前步行速度比较差异无统计学意义(P>0.05);手术后，经过自我效能教育的观察组的步行速度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.000 1),见表3。

表3 两组患者术前及术后步行速度比较

3 讨论

目前，国内外对自我效能的应用也进行了相关研究，在针对类风湿患者疼痛及功能恢复的相关性研究发现，患者的自我效能越高，其对疼痛的感触越低、对疼痛的控制力越强〔15-16〕。也有研究指出，患者的自我效能与疼痛呈负相关，患者的自我效能越低、其疼痛感越强〔17-18〕。本研究的结果与目前的研究进展相一致。在对有关关节置换术后病患生活质量与自我效能的关系方面来看，有研究发现，自我效能管理模式对患者术后1个月、3个月的生活质量的影响没有明显差异，而对6个月以后的生活质量影响有差异〔19-20〕，而本研究的结果显示，自我效能教育对术后患者腿部锻炼不论是长期的还是近期的都产生较深的积极影响，并且对于患者术后的步行速度在1个月、3个月、6个月也有明确的积极影响，即对患者的生活质量有积极影响，究其原因，可能与患者术前的生活质量、所采取的干预措施、及护理情况不同有关。膝关节置换术是一项常规执行的手术，患者术后常常感到疼痛，焦虑和压力，不愿意配合术后腿部锻炼以至延长了康复时间〔21〕。本研究结果显示，自我效能教育能提高患者的自我效能感，提高患者对疼痛管理的满意度，并帮助膝关节置换术患者建立信心，积极参加腿部恢复训练，加快术后的步行速度。更重要的是，术前自我效能教育鼓励患者在康复中发挥核心作用，促进了可持续的长期影响的积极成果〔19,22〕。尽管可行性研究的局限性限制了结果的可推广性，但所汲取的经验教训可以指导决策，从而有助于开展更大的多站点试验，进而促进自我效能教育干预措施临床指南的制定，促进高质量的护理并改善患者的预后。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突