蔡 栋 李 平

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012；2.安徽医科大学第一附属医院,安徽 合肥 230022

1 李平教授简介

李平教授，江淮名医，全国第六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，于2021年12月30日当选为中国抗癌协会第七届肿瘤传统医学专业委员会主任委员。李平教授从医30余载，在深深扎根临床一线的同时，熟谙经典，博览群书，师古法今，极具创造性地提出了“瘤毒致病”理论，并在该理论中对中医肿瘤之病因病机予以新的阐述。余有幸侍诊于左右，获益匪浅，特将李平教授辨治食管癌之经验予以总结，以飨后学。

2 食管癌之病因病机

食管癌(esophageal cancer)，也称食道癌，是临床最常见的恶性肿瘤之一，多以进食哽噎不顺伴胸骨后异物感为典型表现。据统计，在所有恶性肿瘤中，食管癌发病率位居第八，病死率更是高居第四，是最常见的癌症杀手之一[1]。我国是食管癌的重灾区，在我国食管癌的病理类型多属鳞癌，由于早期症状不明显，多数患者确诊时已经处于疾病后期，预后较差。中医典籍中并没有食管癌病名的相关记载，与其相关的论述最早可见于中医古籍《济生方》，诚如书中所云“其为病也，令人胸膈痞闷，呕逆噎塞，妨碍饮食，胸痛彻背，或胁下肢满”，据此中医将其归属于“噎膈”病范畴[2]。师古法今，李平教授将食管癌发生的根本原因归结为元气化生异常，瘤毒内生。元气，人体气之根本，为生命活动之原动力，系先天之精与后天之水谷精微合之而成。如《灵枢·本神》云：“故生之来谓之精，两精相搏谓之神。”又如《素问·金匮真言论》所言：“夫精者，身之本也。”李平教授认为，元气在正常状态下会化生一身之气，从而维持机体之正常运转。反之，若元气在化生过程中遭受到外感六淫、内伤七情、饮食劳伤、痰瘀阻滞等因素侵袭，则会出现化生异常，此时瘤毒随之而生。该瘤毒远不同于一般的致病毒邪，其起病更加难以察觉，且易与痰、湿、瘀夹杂，遂致病更加广泛，病症更加繁多，人体正气亦更加难以抗拒。久之则正气亏虚，百病从生。这即李平教授所谓之“毒至正虚”，与《黄帝内经》所云“邪之所凑，其气必虚”不谋而合。在瘤毒的转归方面，李平教授引入了“病络”的概念，认为瘤毒沿着病络传变、转移。食管癌早期，瘤毒潜伏在原发病变部位四周不易察觉，病至晚期，络脉空虚，瘤毒则沿经络、气血传变转移并在适宜之地停留形成转移灶[3]。

3 食管癌之治则治法

李平教授认为，食管癌患者“瘤毒”多居于食管，且“瘤毒”四周病络横行，增殖无序。西医学将食管纳入消化系统，古人将食管冠以胃管之名，如古籍《难经集注》所云“食管，胃之系”，由此可见食管与消化、脾胃联系之密切。因此，食管病变必累及脾胃，脾失健运则多生痰湿，痰湿生，瘀则至。痰、湿、瘀与瘤毒相互夹杂，阻塞络脉的同时也沿病络传至全身。据此，李平教授认为应行扶正、通络、解毒之法。所谓扶正即匡扶人体正气，并补益气血阴阳，从而改善虚证体质，从根本上抵御邪毒；通络即调整病络，因为病络是瘤毒扩散的通道基础，所以要调整病络，使其达到气血调和，络脉通畅的状态；解毒即清瘤毒，减轻肿瘤负荷，因瘤毒多与痰、湿、瘀夹杂，故清瘤毒要兼顾祛痰，除湿，化瘀。扶正解毒通络法集创新性与适用性为一体，在临床应用中疗效显著，故可贯穿食管癌治疗始终，早期可以解毒通络为主，扶正为辅，晚期可以扶正为主，解毒通络为辅[4]。

4 临证处方用药规律

4.1 扶正气，补益药对先行 李平教授认为在食管癌之瘤毒的长期消耗及放化疗的不良反应共同作用下，患者大多体质虚弱，正气亏损、肾精不足、气血不足等多为其常见之证候。对此，李平教授辨证论治，运用枸杞子、山茱萸、熟地黄等填精补肾；党参、茯苓、黄芪等益气健脾；若患者出现畏寒肢冷，胃脘隐痛，喜温喜按，舌淡苔白，脉沉迟，则予以附片、肉桂补肾温阳；若伴有五心烦热，烦躁难眠，舌红，苔少，脉细数等阴虚之象，常予以麦冬、北沙参、醋鳖甲等滋阴生津[5]。李平教授用补益药对，改善患者体质，从根本上抵御瘤毒，恰是《黄帝内经》“正气存内，邪不可干”之体现。

4.2 清瘤毒，诸药联合为宜 李平教授认为，食管癌之瘤毒形成后并非单独致病，其多与痰、湿、瘀相互交合，因此其临床症状也呈多元化，对此在治疗上应辨证论治，明确其病理因素，从而针对性用药。如食管癌患者出现呕吐痰涎，胸脘痞闷，舌苔厚腻，脉滑者，予以半夏、陈皮、姜竹茹、苦杏仁等祛湿除痰；若患者自觉胃部刺痛，疼痛部位固定，夜间加重，同时肌肤甲错，舌质紫暗，脉涩，予以丹参、桃仁、红花等活血化瘀。李平教授多年临床经验表明，瘤毒与痰、湿、瘀互结，邪郁日久必发热，需佐以清热之品，如酒黄芩、黄连等；邪郁日久亦会阻滞气机，因此柴胡、香附等疏肝行气之品必不可缺。李平教授用药兼顾各症，且针对性强，中医之整体观念和辨证论治两大特色在此得到深刻体现。

4.3 调病络，虫类药为重 李平教授提出的“瘤毒致病”理论认为，瘤毒增殖、传变的重要基础是毒生病络。络脉为经络之分支，分布广泛，是气血运行之通道，是人体津液循环之枢纽，亦是瘤毒传变之重要路径[6]。因此食管癌的治疗用药应以络脉为切入点，运用具有调畅、通达络脉之功效的中药。李平教授多年临床经验证实，虫类药物在调达病络方面疗效颇为显著。关于虫类药物的相关记载最早可见于《五十二病方》，后世医家亦将虫类药广泛运用于临床。虫类药乃血肉有情之品，在通络之基础上，又可分为散结攻毒、搜风解毒、祛瘀活血、培本补虚4类[7]。李平教授认为在食管癌之瘤毒初袭患者机体时，瘤毒之邪虽盛然正虚不甚，应对瘤毒内生、络脉瘀滞之局面，应选散结攻毒为主的虫类药物，如斑蝥、蟾蜍、全蝎等；随着食管癌之瘤毒进一步深入，病至中期，患者身体正气不断消耗，加之化学治疗等均加重正气亏损，无法抵御邪气，瘤毒沿病络增殖、转移，此时当选用搜风解毒为主的虫类药，以清除流散的瘤毒，如地龙、蜈蚣等；当食管癌发展至终末期，正虚已极，转移病灶蔓延全身，此时当以扶正为主，解毒通络为辅，故应选择具有滋补作用的虫类药，如冬虫夏草、桑螵蛸、蛤蚧等。虫类药药性峻猛，攻瘤毒的同时亦暗耗正气，因此李平教授在运用虫类药物的同时，会根据患者病情及体质酌情用药，并注意顾护胃气，同时嘱患者定期复查肝功能，避免造成药物性肝损害。现代医学相关研究[8-9]也证实，虫类药可以改善肿瘤患者的血液病态，改善贫血，提高免疫力。这也反映了李平教授用药精准，有据可循。

4.4 师古不泥古，善用反药 食管癌患者多因进食不畅或是放化疗影响，脾胃多虚，脾失健运，痰湿内生。痰又可与寒热夹杂，李平教授擅用制附子、姜半夏作为药对随证加减治疗食管癌之瘤毒与寒痰相互夹杂之症，临床疗效颇著，未见明显不良反应[9]。寒性收引、凝滞易阻滞气机，治疗应如《金匮要略》所言“病痰饮者，当以温药和之”。温药可分化痰饮水湿，同时寒得温散，血得温行。李平教授从温化、助阳等角度切入，用药别具特色。

5 经典医案

患者张某某，男，55岁，2021年3月8日因进食哽噎不顺伴中胸部疼痛不适就诊于当地医院，行胃镜检查示：食管癌。2021年3月9日病理回示：(食管活检)低分化癌。完善相关检查后，评估肿瘤无转移征象，2021年3月19日于当地医院胸外科行“胸腹腔镜联合食管癌根治术”，术后病理示(食管+部分胃+吻合口)溃疡浸润型中分化鳞状细胞癌，大小1.5 cm×1.0 cm×0.8 cm，侵及全层；脉管内癌栓(+)，神经侵犯(+)；送吻合口2圈及胃下切缘未见癌累及；食管周检及淋巴结6枚，其中两枚见癌转移，胃周检及淋巴结6枚，均未见癌转移。食管癌AJCC第8版pTNM分期：pT3N1Mx IIIB期。后行“奈达铂40 mg d1-3+替吉奥40 mg bid d1-14”方案化疗6程，期间配合辅助放疗(具体放疗剂量不详)。2021年12月10日至我院门诊就诊，刻下症见：面色少华，乏力纳差，时有腰背部隐痛，小便正常，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细。西医诊断：食管恶性肿瘤(pT3N1Mx IIIB期)。中医诊断：内科癌病(气虚毒滞证)。中医治法：益气扶正，解毒通络。药用：党参10 g，炒白术10 g，黄芪40 g，茯苓10 g，陈皮10 g，枸杞子10 g，浙贝母10 g，山慈菇10 g，山萸肉10 g，鸡内金20 g，白花蛇舌草20 g， 蜈蚣1条，甘草5 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

2021年12月29日二诊，刻下症见：腰背部隐痛不适较前减轻，小便正常，大便2日行1次，自觉情绪低落，时有胸部憋闷感，食欲不佳伴有呃逆，舌质淡紫，苔微黄，舌边可见齿纹，脉细弦。四诊合参，考虑脾胃气虚，运化失职，湿热内生，同时夹有血瘀之象，治以益气健脾、和胃降逆、疏肝解郁为主，辅以清热解毒，养阴通络之品。拟方：炒白术10 g，柴胡10 g，郁金10 g，黄芪40 g，厚朴10 g，百合10 g，黄芩10 g，枳壳10 g，茯苓10 g，鸡内金20 g，炒麦芽10 g，麦冬10 g，莪术10 g，焦神曲10 g，全蝎6 g，炙甘草5 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。同时嘱患者保持积极乐观心态，及时疏解不良情绪，必要时可于心理科就诊。

2022年1月6日三诊，刻下症见：情绪低落较前好转，胸部无憋闷感，纳食尚可，二便调。夜间入寐困难，多汗，舌淡红，苔少，脉细数。予二诊处方基础上加首乌藤30 g、煅龙骨30 g(先煎)、煅牡蛎30 g(先煎)。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。患者服药后，夜寐安，汗出较前好转，复查病情稳定，现长期于门诊行中药维持治疗。

按语：本医案患者因行手术及多次放化疗导致身体正气严重耗伤，遂在初次就诊时症见面色少华、乏力纳差、腰背部隐痛不适，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉细。四诊合参，李平教授辨证为气虚毒滞证，遂予以益气扶正、解毒通络治疗。初诊所拟方中用黄芪、党参以达益气扶正之功；茯苓、炒白术、陈皮、鸡内金健脾和胃，扶正消积；浙贝母、山慈菇、白花蛇舌草、蜈蚣解毒散结，通络止痛；山萸肉、枸杞子填精补肾；甘草调和诸药。全方谨守病机，配伍得当，故疗效突出，患者症状得以缓解。二诊时，患者因病情迁延，心理负担较重，心情不畅，遂导致肝气不舒，肝气郁结，从而症见胸部憋闷；脾胃气虚，运化失司，湿热内生遂症见纳差、呃逆；气虚不能推动血行乃见血瘀之象。二诊所拟方中亦重用黄芪益气扶正；炒白术、茯苓、鸡内金、厚朴、枳壳、焦神曲、炒麦芽健脾和胃；柴胡、郁金疏肝解郁，调畅气机；百合、黄芩、麦冬养阴清热；全蝎解毒通络；莪术行气消积，破血止痛；甘草调和诸药。三诊时，患者诸症皆缓，仅见汗出、入寐难，结合舌脉，乃典型阴虚证，遂加以首乌藤助眠，煅龙骨、煅牡蛎止汗，全方兼顾各症，疗效颇著。

6 结语

食管癌病情迁延，预后差。李平教授基于多年诊疗经验认为中医药治疗应贯穿食管癌治疗的全过程，要充分发挥中医药减毒增效的优势，坚持中西医结合治疗食管癌，方能显著改善患者生存质量，延长其生存时间。