邢安丽 赵鲲鹏 张 铭

甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730000

张锡纯为近代医学大家，虽于中途转入医学之径，然谨敏体悟《黄帝内经》《伤寒杂病论》等经典之作，并通过对经典医学的再解读，形成独有的思维体系，尤其是“伤寒风温始终皆宜汗解”篇中，体现了张锡纯在沿袭仲景思维的基础上对伤寒、风温以及汗法的见解，对现代临床用药有颇多启发。

1 伤寒与风温

“伤寒”一词始见于《素问·热论第三十一》“今夫热病者，皆伤寒之类也”。[1]《黄帝内经》里的“伤寒”指疾病的病因，《素问·生气通天论第三》与《素问·阴阳应象大论第五》中提到“冬伤于寒，春必病温。”[1]指出冬天感受了伤寒，春天必得温病，伤寒造成了温病，伤寒是温病的病因。《难经》首次提出了“广义伤寒”的概念，《难经》云：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”[2]将“伤寒”划分“广义”与“狭义”，《伤寒论》中“伤寒”二字即为广义伤寒；其太阳病篇所述的太阳伤寒，则可视为狭义伤寒。“风温”首见于《伤寒论》“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。”[3]“风温”属于“温病”，但仲景对于“温病”的治疗提及不多，在阳明病篇有白虎汤证相关论述，阳明经证与阳明腑证皆与温病无异[4]。而张锡纯治疗风温时指出：“犹是外感之风寒也，其时令已温，外感之气已转而为温，故不名曰伤寒、伤风，而名风温。”[5]伤寒以六经辨证为体系，温病以卫气营血辨证和三焦辨证为纲领。在“伤寒”“风温”是否从同这一问题上，部分医家认为伤寒和温病实为一体。“六经、三焦只是说法不同，实际是一样的”“善治伤寒者必善治温病，善治温病者必善治伤寒”[4]。清代陆九芝也提出：“温病即在伤寒中，治温病法不出伤寒外。”[6]张锡纯在体悟陆九芝思维的基础上也提出了“寒温统一”的学术思想，他认为当以伤寒六经分治温病，将伤寒与温病以六经为纲，以阳明为立足点，统而为一[7]，并且他自拟了“寒解汤、凉解汤”等治疗寒温的方剂，张锡纯认为感受寒邪患伤寒，感受温邪患温病，而在一定条件下，寒邪可以转化为温邪，以六经分治温病，注重阳明，以阳明为基础点。陆九芝《伤寒阳明病释》云:“以伤寒有五，传入阳明遂成温病。”[7]指出温病是由伤寒传入阳明之后成温病，张锡纯也用白虎汤、白虎加人参汤为治疗温病的基础。

2 伤寒与风温的治疗纲要

2.1 重视“汗解”的哲学思维与基本病机 张锡纯“保己之身用哲学，所以哲理即己身之气化矣”“哲学实为医学之本源，医学即为哲学之究竟”[5]的论述表明哲学思维可融入中医学之中。中国古代哲学思想有“天地之气交感，阴阳二气合和”，又有“天地感而万物化生。”天地阴阳之气相合化生宇宙万物，万物又有有形和无形之分，人体是一个缩小的宇宙，万物皆可比拟类推。气为无形，弥散于人体全身，正气也好，邪气也罢，皆是看不见摸不着。《素问·六节藏象论》云：“气合而有形”[1]，汗是精气阴阳所聚化生的物质，肉眼可见，此为有形。“汗解”意为将邪气借由汗排出体外，以达到祛邪的目的，“汗解”的过程实为气化的过程，正是气与形之间的转化，也是有形与无形的转化。汗液由精气和阴阳交感和合而成，这是气转化为形的过程，体现了“气生形”的气化过程；当汗液排出机体时，无论是通过皮肤排出，还是通过口鼻或者二便排出，都是有形之汗液转化成无形之气，体现了“形化气”的气化过程。同时他也认为寒邪在一定条件下可以转化为温邪，这都体现了动态变化的哲学思想。张锡纯巧用汗法，发汗未必用汗药，发汗也不拘泥于汗剂，而是通过辨证论治，顺从病机，因势利导而发汗，这体现了张锡纯的辨证观。

张锡纯用药不拘泥于疾病和症状，而是以病机为主，顺着病机，因势利导，这正是尊崇了医圣张仲景的学术见想。张锡纯用汗法的基本思想是“发汗原无定法，当视其阴阳所虚之处而调补之，或因其病机而利导之，皆能出汗，非必发汗之药始能发汗也”“人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳和而后雨，人身亦阴阳和而后汗”“出汗之道，在调剂其阴阳”[8]如气虚给予补气药；阴虚给予滋阴药；阴阳两虚给予阴阳双补，即从病因病机出发，挖掘人体阴阳失衡因素从而对症治疗。在此基础上，张锡纯进一步认识到发汗不必拘泥于汗剂，如小柴胡汤原为和解少阳之主方，意在和解，但张锡纯用小柴胡汤加减来发汗；承气汤原为阳明腑实证的主方，以攻下为主，张锡纯用其发汗祛邪，这都体现了张锡纯重视从病机角度出发，通过阴阳谐和促使疾病痊愈。张锡纯也以发汗来判断疾病的预后，汗出则阴阳和，阴阳和则汗出。

2.2 发汗可用凉药 “太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”[3]张锡纯认为初得伤寒时，可用麻黄汤等热药发其汗；“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”[3]张锡纯认为初得风温时，可用薄荷、蝉蜕、连翘等凉药发其汗。若疾病经过传变入里，成为阳明热实，此时无论伤寒风温都宜用白虎汤发其汗，而张锡纯在用白虎汤时，往往加入少许薄荷、连翘或者蝉蜕等辛凉之品，因为他认为脏腑内蕴实热与凉药化合，使得汗出作解，提高发汗的效果；若不加入上述药物，单用白虎汤也会起到很好的发汗作用，这是因为白虎汤中原有解肌发表的石膏，无汗者借石膏的发表之性发其汗，正是石膏之凉与阳明之热化合而为汗以达于表也[9]，引邪气由经达表，使汗出则愈。这里也与张锡纯的“寒温统一”思想相应，以阳明为立足点。初得伤寒风温时，二者分开论治，各有其治疗思路，而在阳明病时，合二为一，通用白虎汤为基础方。此因张锡纯认为不论伤寒温病，阳明是邪气由外传内的必经之路，邪气传至阳明后，均可化热，这正是他以阳明为基础点的依据，张锡纯的这种思路也在遣方用药上体现得淋漓尽致。张锡纯还在书中写到，治疗风温应当按照发病季节，寒热多少，参考脉象，而分别论治。若是在春初秋末得病者，时令在寒温之间，初得时虽不恶寒，脉但浮而无热象者，宜用清解汤加麻黄一二钱，或用仲景的大青龙汤治之；若在暑热之时得病者，其脉象浮而且洪者，用凉解汤或寒解汤治之；若有汗者，用和解汤或加生石膏。张锡纯用自拟方剂“寒解汤”“清解汤”“凉解汤”“和解汤”等来治疗温病，也用“仙露汤”“石膏粳米汤”“镇逆白虎汤”“白虎加人参以山药代粳米汤”等来寒温并治。

2.3 巧拟“三解汤” 张锡纯选用薄荷、蝉蜕、石膏、甘草四味药物，重薄荷、蝉蜕之量，轻石膏之量，用于表邪重、内热轻者，名为“清解汤”；“清解汤”减薄荷、蝉蜕之量，重石膏，用于表邪内热均同者，名为“凉解汤”；“凉解汤”减蝉蜕之量，去薄荷、甘草，加知母、连翘用于表邪里热俱重者，名为“寒解汤”[10]。张锡纯巧制“三解汤”，其三方之间药物和剂量有着紧密的联系。张锡纯在“伤寒风温始终皆宜汗解”中用“寒解汤”治疗周身壮热，心中热而且渴，舌上苔白欲黄，其脉洪滑；或头犹觉疼，周身犹有拘束之意者。寒解汤方由生石膏一两、知母八钱、连翘一钱五分、蝉蜕一钱五分组成。张锡纯强调，此方原为发表之剂，故重用石膏、知母以清胃腑之热，少用连翘、蝉蜕引胃中之热达表，汗出而解，是因为此方注重脉象，阳明热实原为白虎汤方，脉象为洪滑脉，但有阳明热实兼有表证未罢，其脉洪滑兼浮，患者有头疼，周身拘束之感，是为尚有一身太阳之表未解，此方正为调和阴阳，听其自汗而邪退，并非强发其汗。张锡纯善用药对，从很多自拟的方剂中可见，比如龙骨与牡蛎、乌贼骨与茜草、柴胡与黄芪、乳香与没药等等，此方中石膏配知母，清胃中之热，滋阴生津止渴。张锡纯评价此方道：“方中重用石膏为主要，取其辛凉之性，质重气轻，不但长于清热，且善排挤内蕴之热息息自毛孔达出也。用知母者，取其凉润滋阴之性，既可佐石膏以退热，更可防阳明热久者之耗真阴也。”[8]张锡纯也多次提到：“石膏配知母的绝妙之处在于猛悍之剂，归于平和，任人大胆用之。”[8]

3 临证论治

3.1 兼气虚 张锡纯曾治疗一位外感兼内伤的病人，其脉象弦长浮数，按之有力，却无洪滑之象，给患者服用寒解汤加潞参三钱，仅服用一剂，病人汗出而舒，再诊脉，脉象显示余热未尽，投以白虎加人参汤，方中粳米以生山药代之，一剂则病愈。此方正是张锡纯寒温并治法所用白虎加人参以山药代粳米汤。素体气虚则无力驱邪外出，气虚则正气弱，一身之气不足，防御和调节能力不足，无力与致病邪气斗争，并且汗液来源于阴精，依赖阳气的运化，气虚则不能作汗，邪气自然不能祛除。张锡纯在治疗中加入党参、人参、黄芪等补气药，益气发汗，以达到邪随汗出的效果。这里值得注意的一点是医者多用生黄芪来止汗，而张锡纯则用其来发汗，他发汗不拘于汗药，而是通过病机来用药。

3.2 兼阴虚 阴虚指机体阴气相对不足，代谢相对增快，机体虚性亢奋，产热相对增多，出现阴气不足，阴不制阳，阴虚可见于五脏六腑，但一般以肾阴虚为主，肾阴为人体诸阴之本，一般出现肾阴不足，也多伴见肝风已动，肝木需要肾水的滋润，所以肝肾不足，但若病人脉象浮，说明疾病有还表的可能，也有作汗之机，可发其汗，还生机。张锡纯加入玄参、熟地、生地、麦冬、天花粉等滋阴药，使得阴得以生，阴阳相合，汗得以出。

3.3 兼阴阳两虚 张锡纯于书中记载张景岳曾治疗一病人，得伤寒证，战而不汗，于其发战之时，用大剂量八味地黄汤，服之出现战汗，但因汗多而亡阳，出现身冷汗出不尽，张景岳仍投以原汤八味地黄汤，而后汗止病愈，在这里体现出了张景岳用其药发汗，既用其药止汗的出神入化的用药境界。张锡纯在这里指出他的治疗思想“人身之有汗，如天地之有雨，天地阴阳和而后雨，人身亦阴阳和而后汗”。“出汗之道，在调剂其阴阳。”[6]阴精和阳气共奏效，才能达到阴阳平和，汗出有源，汗出有机，阴阳和才能汗出，汗出才能阴阳和，阴阳和才能病愈。中国古代哲学中，有“阴阳贵和”的思想，“和”是大自然最基本的原则，阴阳和合，万物自生。

3.4 少阳证 邪气由表入里，传至表里之间，此为少阳证，特点为寒热往来，此时宜和解而不应发汗。但张锡纯对于此证，分情况论治，若热盛于寒，此多为少阳兼阳明，张锡纯在小柴胡汤中加入玄参八钱，玄参具有清热凉血、泻火解毒、滋阴的功效，用玄参来润阳明燥热，阳明燥热润而化之，则自能还入太阳而发汗，少阳之邪也可汗出而解。若寒盛于热，或素体气虚，或因误治出现气虚，于小柴胡汤中加入薄荷叶二钱，薄荷叶辛凉，轻清，善于透窍，内至脏腑筋骨，外至腠理皮毛，皆能透达，将邪气由足少阳引入手少阳，方中有薄荷助力则易出汗，遂汗出作解。这正如《伤寒论》中第101条所言：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。”[3]张锡纯认为，少阳证虽应以和解为主，但他也认为少阳证以寒盛或者热盛来分情况而用小柴胡汤加减可从汗而解。

3.5 承气汤证 张锡纯在治疗承气汤证时，有着自己独特的见解“即承气汤，亦可为汗解之药”[5]，也以是否汗出来判断疾病的预后。若投以三承气汤后，大便虽未下但先汗出，此为承气汤破开胃腑实热，邪气也可从外解；若大便未下也无汗出，但大便解出后从饮食方面使得机体有汗出，也可脉静身凉；若大便解出后一直没有汗出，可以投入竹叶石膏汤或者白虎加人参汤，使其机体余热消尽，此时必机体汗出则愈。在这里，张锡纯也用其自拟镇逆承气汤冲开胃腑之实热，使其病机外越，热从汗散，邪从表解，他不但在阳明实证使用汗法，还以承气汤为基础方，加减化裁出镇逆承气汤，可见张锡纯师古而不泥古，有着其独特的创新思维。

4 小结

张锡纯认为从古至今，伤寒与风温二者相互影响，实则为一体，并经过理论与临床实践的长期观察，提出了“寒温统一”的思想。伤寒温病既为一家，则两者治疗方面也有着某些联系。汗乃精气阴阳所合而化生，汗解之法正是气化的过程，是气与形的相互转化。张锡纯在继承张仲景治疗伤寒的基础上，扩大了汗法的范围，将少阳证和阳明证也用汗法治疗，打破了传统的少阳需和解和阳明需攻下的认知。而他在治疗风温时，多采用凉药与热药相结合，使阴阳和而后出汗。张锡纯妙用发汗法，不拘于疾病和症状，而是通过调和阴阳，从病机发汗。综上所述，张锡纯治疗伤寒和风温皆以汗解，不拘病类，不唯症状，通过病机变化加减用药，组方精确，用药灵活，疗效突出，在伤寒风温皆汗解方面有着自己独特的见解，张锡纯自拟的很多发汗方剂不但治疗伤寒和风温有着显著疗效，治疗其他疾病也效果明显，为后世医家临床辨治提供了新的治疗思路。