罗利红， 卿 磊， 姚承佼， 刘东颖， 李廷林， 李奕霖， 谢凤娇， 熊 钦， 冯培民

(成都中医药大学附属医院， 成都 610072)

糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis,DGP)是糖尿病的常见并发症之一。据相关流行病学调查资料显示，DGP在糖尿病患者中的发病率约为50%～76%[1]，在老年糖尿病患者中DGP的发病率高达70%[2]。胃动力障碍和胃排空延迟为DGP的两大主要病理特征，其主要临床表现包括恶心、呕吐、上腹饱胀感、便秘、腹泻、上腹部疼痛和体质量减轻等[3，4]。DGP的病因和发病机制尚未完全明确，目前已知可能与肠神经肌肉障碍、迷走神经功能障碍、免疫反应、高血糖、氧化应激等有关[5]。目前临床对DGP的治疗主要包括基础治疗和对症治疗，基础治疗即积极控制血糖水平和营养支持，对症治疗包括促进胃动力、止吐等，但存在疗效个体差异较大、药物不良反应较多等诸多不足。

中医古籍文献中虽无与DGP相对应的病名记载，但根据典型的临床表现可将其归纳为“消渴病”继发 “呕吐”“胃缓”“胃痛”“痞满”“反胃”等病证范畴，其中以“痞满”最为常见。《考证病源》记载“消渴有三……不能食者必传中满腹胀”[6]。中医学认为本病主要由“脾虚运化功能失常”致痰浊、血瘀、气滞、食积等阻滞，最终导致中焦气机逆乱，升降失和，总属本虚标实之证，以脾气虚弱、运化无力为本，以痰浊、血瘀、气滞、食积等病理产物为标。本文试以“脾气散精-脾主肌肉”理论为指导思想，探析DGP的中医证治，以期为临床提供参考。

1 脾气散精-脾主肌肉理论

1.1 “脾气散精-脾主肌肉”理论探源

“脾主肌肉”理论最早见于《黄帝内经》，在《素问·痿论篇》中提到“肺主身之皮毛，心主身之血脉，肝主身之筋膜，肾主身之骨髓，脾主身之肌肉”。五脏所主各有不同，而肌肉则由脾所主。《素问·五脏生成篇》有：“脾之合肉也”，《素问·平人气象论篇》曰：“脏真濡于脾，脾藏肌肉之气也”，黄元御[7]在《四圣心源》中也有“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实”之说。全身的肌肉均为脾所主宰，全身肌肉的生理功能正常与否与脾脏的功能密切相关。“脾气散精”理论最早见于《素问·经脉别论篇》的“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，《素问·奇病论篇》又谓“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气”，以上均论述了脾将胃受纳腐熟的谷食水饮转化为水谷精微，并在脾气的推动作用下将水谷精微输送到全身，内养五脏六腑，外养四肢百骸、筋肉皮毛，即脾气散精。如脾失健运，脾气不足，运化谷食水饮障碍，输布精微功能失常，即脾不散精，水湿痰饮等病理产物停聚，五脏六腑、四肢百骸皆无以充养，进而出现肌肉瘦削、四肢萎软甚则萎废不用，故《素问·痿论篇》曰：“治痿独取阳明也”。脾气散精为脾主肌肉的生理基础，脾主肌肉为脾气散精的外在表象。

1.2 结合现代医学理解“脾气散精、脾主肌肉”的内涵

“脾气散精”是对脾脏生理功能的高度概括，人体水谷精微的生成与输布是一个极其复杂的过程，首先饮食水谷经过胃的受纳腐熟与小肠的进一步消化，将其中的水谷精微进行吸收，再通过“游溢精气”的作用使得水谷精微传输至脾，最后通过脾气的布散作用布散至全身，即为“脾气散精”。现代医学发现，“脾气散精”功能正常与否与人体的糖脂代谢平衡密切相关，“脾不散精”或“散精障碍”均会影响胰岛微循环，导致人体水谷精微即现代医学所言之营养物质，包括葡萄糖、脂肪等发生代谢障碍，在体内蓄积过多，进而发生多种疾病如糖尿病、高脂血症、脂肪肝、冠状动脉粥样硬化性心脏病。“脾主肌肉”理论源自《黄帝内经》《素问·五脏生成篇》中有“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉”。全身肌肉依赖于脾胃所运化的水谷精微的营养滋润才能丰满壮实，发挥其正常的运动机能。传统中医学所言之肌肉与现代医学解剖层面上的肌肉有所不同，中医学中的肌肉应该拆分开进行理解，即“肌”和“肉”，脾所主之肌肉除了头面四肢躯干之外在肌肉，亦包括五脏六腑之内在肉质器官组织，以及联通内外各组织及保持脏器固定位置的大网膜、小网膜及横膈等。现代医学根据结构特点不同将肌肉分为心肌、骨骼肌、平滑肌三类，目前针对“脾主肌肉”的实质研究多集中于骨骼肌和心脏，而平滑肌则涉及较少。《灵枢·本神》有“脾虚则四肢不用，五脏不安”，针对骨骼肌的研究与“四肢不用”相吻合，而针对“五脏不安”的研究甚少，仅涉及到了心。

2 “脾气散精、脾主肌肉”理论与DGP的关系

2.1 “脾气散精”与糖尿病

在众多关于消渴病的中医病因病机阐释中，“阴虚燥热学说”一直占据主导地位。如叶天士《临证指南医案》中所云：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。[8]”历代医家将消渴病的病机概括为阴虚为本、燥热为标、血瘀为患，这一理论贯穿于消渴病的辨证论治全过程，但近年来随着临床实践经验的不断积累以及对消渴病基础研究的不断深入，发现阴虚燥热并不能完全概括消渴病的病机，部分患者“三多一少”症状并不典型。目前临床大部分消渴病患者并非消瘦，反而以肥胖者居多且患者舌苔厚腻，这与阴虚燥热学说相悖，且阴虚燥热学说也难以解释患者多尿这一症状[9]。因此近年来诸多学者对消渴病的阴虚燥热学说提出质疑，并提出了许多新观点，形成了一些新的学术思想，包括脾虚论、肝郁论、肾虚论、血瘀论等，其中尤以脾虚论得到广泛认可。

中医学认为，现代医学中“胰”的生理功能应归属于“脾”，即“脾胰同源”理论[10]。胰腺的生理机能包括外分泌和内分泌，胰腺外分泌即为胰腺分泌多种促进消化的胰酶，这是脾主运化的物质基础，胰腺内分泌则指胰腺具有分泌胰岛素、胰高血糖素等激素，以维持人体糖代谢平衡的功能，这与“脾气散精”理论高度吻合。葡萄糖是水谷精微物质的主要构成成分之一，若脾气散精功能失常，脾失健运、脾不散精或散精障碍，则导致葡萄糖不能敷布于五脏六腑，在血液中蓄积过多聚而生成痰、湿、瘀、浊等病理产物，使得血糖升高发为糖尿病。

2．2 “脾主肌肉”与胃轻瘫

脾主肌肉是指全身肌肉的充养依赖于脾胃所运化水谷精微的充养。近代医家唐容川认为，肉是人身之阴质，脾为太阴主运化水谷以生肌肉，‘肌’是肥肉，‘肉’是瘦肉，肥肉是气所生，瘦肉是血所生[11]。故脾所主之肌肉与现代医学解剖意义上所言之肌肉有所差别，此处肌肉应拆分理解为现代医学中的肌肉组织和脂肪组织。现代医学多认为糖尿病胃轻瘫是由于胃-幽门-十二指肠动力异常所导致的胃排空延迟，胃肠道平滑肌也属于脾所主肌肉之一，脾气健运，脾主肌肉功能正常，肌肉壮实而丰满，胃肠平滑肌得到充分濡养，则可正常发挥其蠕动收缩功能；若脾主肌肉功能失常，胃肠平滑肌失于水谷精微的滋润濡养，胃肠平滑肌及括约肌萎弱不用，无力运化水谷，胃肠功能减弱，胃不降浊，脾无以升清，中焦气机逆乱，水湿、痰饮等浊邪留滞中焦，致使食物储留，胃排空延迟，则上腹部满闷不舒甚则恶心欲吐发为胃轻瘫。

3 助脾散精是DGP的基本治则

3.1 助脾散精以固本

基于“脾不散精”或“散精障碍”是糖尿病胃轻瘫的基本病机[12]，中医对糖尿病胃轻瘫的基本治则为助脾散精。脾为后天之本，气血生化之源，脾失去健运则全身气血亏虚，致使人体易受邪气侵犯而致病，故有“百病皆由脾胃衰而生”之说。DGP中医治疗的关键在于恢复脾之散精功能，即以助脾之手段达散精之目的。糖尿病“阴虚燥热”学说虽然近年来受到诸多学者质疑和挑战，但阴虚在糖尿病发病过程中的作用仍不容忽视，基于“脾为太阴，乃三阴之长”，伤阴者脾阴乃首当其冲，在助脾过程中应当尤为重视滋助脾阴以健运。正如近代医家张锡纯[13]言：“脾阴足，自能灌溉诸脏腑”。而助脾又不可拘泥于滋阴健脾，而应具体根据患者精气、阴阳、虚实的不同而有所侧重。如《伤寒论》中的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”[14]。具体而言，脾气虚弱者当健脾益气，多选用山药、党参、白术等药味；脾阳虚衰者当温阳健脾以祛寒，多选用桂枝、法半夏等药味；脾阴不足者当滋阴健脾以助脾运，多选用山药、当归、麦冬等药味；肝木郁结而不疏脾土、脾土失运者，当疏肝解郁以复脾土健运，多选用柴胡、木香、醋香附等药味；此外，由于脾失健运，脾不散精，精不正化，日久则形成痰饮、水湿、瘀血等浊邪瘀滞，故无论是运用上述何种治法以助脾散精，都应适当兼顾祛痰除湿、活血化瘀等治法，唯有如此才能复脾健运以散精，以实现“治病必求于本”。总之，应当随证变法以治之，助脾健运以散精，水谷精微得以敷布，内达五脏六腑，外达四肢百骸，精以正化，葡萄糖得以利用，血糖得以控制，DGP的诸多症状可有所缓解。正如现代医学治疗DGP时，将控制血糖作为其基础治疗，而中医助脾散精法不仅能良好地控制血糖水平，更是直接针对糖尿病胃轻瘫的消化道症状进行治疗，因此，在临床实践中采用中医助脾散精法治疗糖尿病胃轻瘫往往疗效显著。

3.2 助脾散精的同时注重调畅中焦气机

糖尿病胃轻瘫日久脾胃受损，脾失健运，胃受纳腐熟失常，使得脾胃升降气机失调，胃不降浊，脾不升清，水谷精微无法输布全身，即脾不散精，致使血糖波动形成恶性循环。此外因脾胃位居中焦，为全身气机升降之枢纽，脾胃气机升降失常影响肝之条达，肝气郁结，肝失疏泄，情志不畅，肝木乘脾土，脾主运化功能失常则可进一步加重DGP，这也是现代医学很多研究发现DGP与精神心理因素关系密切的缘由之一。故在DGP的中医证治中，调畅中焦气机也显得尤为重要。而调畅中焦气机应以脾胃各自的生理特性为着眼点。脾气主升，胃气主降，脾气升则清阳得以上输，胃气降则浊阴得以下传，脾宜升则健，胃宜降则和，中焦气机升降失常时，脾气下陷，胃气上逆，故当升提脾气，降逆胃气。就八纲辨证中虚实而言，胃气多实发为气滞，脾气多虚发为气虚，正如清代医家柯韵柏所言：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。故其治则应为补脾益气，和胃降逆，在助脾散精的基础上可适当加用升麻、柴胡、枳实、旋覆花、赭石等药味。此外，还可将中药的四气五味理论与调畅中焦气机结合，辛味药物能开散，苦味药物能降泄，使上逆之胃气得以下行，下陷之脾气得以升提，中焦脾胃之气各归其位、各司其职，即辛开苦降之治法，如以半夏泻心汤为首的泻心汤类方。

4 典型病案

刘某某，男，47岁，四川成都人，2020年12月6日初诊：患者诉近1个月食后心下胀满不舒，腹胀，时有恶心呕吐，纳呆，神疲乏力，自觉气短，腹泻，大便稀溏每日3～4行，形体肥胖，既往有2型糖尿病病史4年余，目前服用二甲双胍、阿卡波糖控制血糖，近1个月血糖控制欠佳，血糖波动较大。症见舌淡边有齿痕，苔白腻，脉细弱无力，西医诊断2型糖尿病、糖尿病胃轻瘫，中医诊断消渴病、胃痞、反胃、泄泻，辨证属脾失健运、脾胃虚弱之证，治宜健脾益气、和胃降逆兼以化湿消食。方选补中益气汤和半夏泻心汤加减：黄芪30 g,白术20 g,人参15 g,山药20 g,白扁豆15 g,黄连 10 g,黄芩10 g,法半夏15 g,干姜10 g,旋覆花20 g,赭石10 g,薏苡仁15 g,茯苓20 g,山楂20 g,莱菔子15 g,甘草6 g，6剂水煎服，每日1剂。嘱患者可适当运动，规律饮食，勿食辛辣、寒凉、肥甘厚味之品。2020年12月14日二诊：患者诉服药后恶心呕吐、心下胀满、神疲乏力等症状明显好转，偶有反酸，大便稍成形，每日1～2行,服药期间血糖控制情况良好，舌淡，苔白微腻，脉细，遂以上方加瓦楞子15 g,海螵蛸10 g,猪苓10 g,薏苡仁改为30 g，7剂水煎服，每日1剂。2020年12月23日三诊：患者诉无明显不适，服药期间血糖控制可，无明显血糖波动，嘱患者按上方再服7剂巩固疗效，并嘱患者规律监测血糖，严格遵守糖尿病饮食，勿食辛辣、寒凉、肥甘厚味之品，餐后可适当运动，合理控制体质量，余无特殊。

按：患者久居蜀地，湿从中生，湿邪偏盛，消渴病日久脾胃不健，脾不散精或散精障碍发为糖尿病胃轻瘫。脾失健运，气血生化乏源，则见纳呆、神疲乏力、自觉气短、中焦脾胃气机升降失常，脾不升清，胃不降浊则发为胃痞反胃见食后腹胀、恶心呕吐，清阳不升则发为泄泻，大便稀溏次数增多，治宜健脾益气、和胃降逆兼以化湿消食。方中黄芪、白术、人参、山药等补益脾胃、甘温补气，以助脾复运散精；法半夏、干姜辛温开散，黄芩、黄连苦以降胃气，取“辛开苦降”之意；薏苡仁、茯苓、白扁豆主以化湿，辅以健脾；旋覆花、赭石降逆和胃，使胃气下行；山楂、莱菔子和胃消失，除心下之痞塞；以上诸药合用成方，健脾益气、和胃降逆兼以化湿消食，以达助脾复运、散精之功。