孙振阳 周芙增 范坤坤 董凤雷 芮清峰

原发性下肢静脉曲张是血管外科常见疾病，早期可无明显症状，随着疾病进展，可出现下肢色素沉着、皮炎、溃疡、出血、血栓形成等表现。我院采用射频感应温热疗法(radiofrequency-induced thermotherapy,RFITT)消融治疗43例下肢静脉曲张病人，近期疗效满意。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2018年9月～2019年8月于我科收治的原发性静脉曲张病人78例(78条肢体)，随机分成研究组和对照组，研究组43例，对照组35例。研究组男性20例，女性23例，年龄(46.8±9.5)岁。对照组男性17例，女性18例，年龄(44.9±8.7)岁，两组病人性别、年龄、临床-病因-解剖-病理生理分级(clinical etiology anatomic pathophysiologic classification，CEAP)等比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组大隐静脉主干采用RFITT消融，对照组采用传统的高位结扎剥脱，膝下曲张静脉均采用泡沫硬化剂注射加点式剥脱术。纳入标准：(1)原发性大隐静脉曲张；(2)参照CEAP 临床分级标准[1]，均为C2～C5级病变；(3)无下肢静脉曲张手术病史；(4)深静脉功能正常。排除标准：下肢深静脉血栓病史；动静脉畸形如K-T综合征等；伴有血栓性静脉炎、皮肤软组织感染或未控制的全身感染；大隐静脉与皮肤距离<1 cm；大隐静脉静脉瘤样扩张、直径>15 mm或直径<3 mm。

二、方法

1.RFITT消融：采用局部肿胀麻醉。穿刺膝关节平面上下约10 cm范围大隐静脉并置入动脉鞘，置入奥林巴斯公司的Celon双极RFITT电极针，其头端距股隐汇合处约1～2 cm。取头低足高位，在超声引导下由穿刺部位向近端进行肿胀麻醉，直到股隐汇合处。将双极RFITT电极针与消融设备Celon Precision相连，18 W/s分段消融大隐静脉主干。

2.大隐静脉高位结扎剥脱术：对照组采用硬膜外麻醉，腹股沟处做1～2 cm切口，离断大隐静脉属支，距股隐汇合约0.5 cm离断并结扎大隐静脉主干，远端置入抽剥器抽剥主干。

3.膝下曲张静脉的处理：制备泡沫硬化剂：1%聚多卡醇(Aethoxysklerol，德国Chemische FabrikKreussler公司，规格2 ml·20 mg)与8 ml空气按Tessari法配制[2]。小腿段曲张静脉超声引导下注射已制备泡沫硬化剂。过度曲张静脉做0.3 mm切口剥除。术毕下肢内裹敷料，外以弹力绷带包扎。

4.观察指标：比较两组病人手术时间，出血量(出血量=血纱布重量-干纱布重量)，术后住院时间，术后并发症(血栓性静脉炎、皮下血肿、隐神经损伤、切口感染等)发生率。术后1、3、6个月进行超声随访，观察有无复发及大隐静脉主干闭合情况。治疗前后症状的严重程度应用静脉严重程度评分(VCSS)评估[3-4]，评分高说明病人病情程度严重。生活质量评分应用慢性静脉功能不全问卷(CIVIQ)评估[3,5]，分数越高，说明病人生活质量改善越好。

三、统计学方法

结果

研究组手术时间短，出血量少，住院时间短，且术后并发症较少，同对照组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。术后1、3、6个月超声随访，两组均没有静脉曲张复发，大隐静脉主干闭合率100%，见表1。

表1 两组病人手术时间，出血量少，住院时间及术后并发症比较

治疗前两组VCSS评分及CIVIQ评分比较差异无统学意义(P>0.05)。治疗后研究组VCSS评分与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但CIVIQ评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后VCSS评分和CIVIQ评分比较(分)

讨论

手术治疗为下肢静脉曲张的终极治疗手段，常见的微创治疗方法包括腔内射频消融闭合、微波消融、激光闭合及泡沫硬化剂注射等。目前多趋于以两种或多种手术方法联合治疗为主要手段。

大隐静脉腔内射频消融术已成为欧美国家治疗下肢静脉曲张首选的微创治疗方法[6]。奥林巴斯的Celon RFITT消融系统，其双极RFITT电极针有效工作长度为1.5 cm，可将靶血管加热至80 ℃左右，从而使血管内膜破坏、胶原蛋白凝固并达到闭合的效果。消融过程采用声音反馈监视阻抗，且其电极针头端会产生“炭化”现象，需清除后才可继续消融治疗，可有效地降低血管被过度消融及浅表组织灼伤的风险，这一特点使得其比Covidien Venefit射频闭合系统更具优势[7]。只有一个穿刺点，“零”切口就能轻松闭合大隐静脉主干，与传统手术在治疗大隐静脉功能不全上的效果相当[8]。硬化剂治疗是使用化学消融的方法消除异常的静脉，其在治疗大隐静脉属支曲张、穿通支静脉方面效果良好。本研究采用RFITT消融与泡沫硬化剂联合治疗下肢静脉曲张，较传统手术经常出现并发症，如切口感染、血肿和隐神经损伤等明显减少，其并发症减少也得益于泡沫硬化剂的应用。经过6个月随访，两组均无曲张静脉复发，主干闭合良好，说明其在下肢静脉曲张治疗的近期疗效差别不大。但研究组术中出血量少，手术时间短，术后住院时间短、并发症少，其CIVIQ评分明显增高[9]，这较传统的抽剥手术有绝对优势。

综上所述，RFITT消融能对大隐静脉主干进行有效的闭合，联合泡沫硬化剂注射，可以减少出血、血肿、隐神经损伤等并发症，其近期疗效与传统手术相当。但是本次研究的病例数较少，随访时间短，RFITT消融联合硬化剂治疗下肢静脉曲张是否是一种更优组合，将在下一步工作中进一步研究。