陈宇 姚龙 王云海 张仁泉

肺癌在恶性肿瘤中发病率及死亡率均位于第1位[1-2]。胸部高分辨CT及三维重建等诊断方法的应用，使得肺癌的诊断愈加早期化，降低了肺癌的死亡风险[3-4]。目前，治疗早期非小细胞肺癌(尤其T1aN0M0)的外科手术方案主要采取亚肺叶切除，包括肺段切除和肺楔形切除，二者治疗早期肺癌时有着相似的远期预后，均有95%以上的5年无复发生存率[5-6]。本研究比较括肺段切除和肺楔形切除围手术期相关指标。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2019～2020年于我科行胸腔镜手术的肺小结节病人65例，按照手术方法分为胸腔镜肺段切除组(肺段组)和胸腔镜肺楔形切除组(楔形组)。其中，肺段组32例，年龄(49.6±10.2)岁，男性10例，女性22例；楔形组33例，年龄(48.5±13.8)岁，男性11例，女性22例。肺段组中32例结节均位于距离脏层胸膜2 cm以远，结节直径0.7～2.0 cm，其中纯磨玻璃结节10例，混杂密度结节(磨玻璃结节中有实性成分)19例，实性结节3例；楔形组中33例结节均位于距离脏层胸膜2 cm以内，结节直径0.6～1.8 cm，其中纯磨玻璃结节8例，混杂密度结节23例，实性结节2例。所有病人符合以下条件:(1)术前检查证实无远处转移；(2)无口服激素及免疫药物史；(3)未接受放疗化疗及靶向治疗；(4)术中病理均提示为非小细胞肺癌；(5)术中无输血及中转开放手术；(6)术中、术后均无重大并发症。两组病人年龄、性别、病灶部位、病理类型等资料比较，差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组手术病人一般资料

二、方法

1.手术方法： (1)胸腔镜肺段切除术：麻醉满意后病人取侧卧位，患侧第五肋间腋中线3 cm切口置入切口保护套，下方相隔约3个肋间左右腋后线1 cm切口放入戳卡作为观察孔。结节位置不明确时术前用软件(如MIMICS)进行三维重建确定结节位置，先后处理目标肺段静脉、动脉及支气管，注意保护段间静脉，“膨胀-萎陷”法确定段间平面后，使用腔内直线切割闭合器沿段间平面切除目标肺段，淋巴结采样并一同送检术中快速病理。(2)胸腔镜肺楔形切除术：麻醉满意后病人取侧卧位，患侧第5肋间腋中线3 cm切口置入切口保护套，下方相隔约3个肋间左右腋后线1 cm切口放入戳卡作为观察孔。结节位置难以确定时则术前在CT引导下使用穿刺定位针锚定结节，使用腔内直线切割闭合器将结节连同周围部分正常肺组织(保证切缘距离结节>2 cm)一同切除，淋巴结采样并一同送检术中快速病理。

2.观察指标：记录并对比两组的手术时间、术中出血量、术后胸腔总引流量、术后携带胸引管时间、术后住院时间、术后24小时及48小时疼痛程度(NRS评分)、术后早期并发症等指标(包括切口感染、心律失常、肺部漏气、肺部感染、肺不张等)。

三、统计学方法

结果

1.两组病人围手术期观察指标比较见表2。结果表明，肺段组手术时间、术中出血量、术后胸腔总引流量、术后携带胸引管时间、术后住院时间等指标中均大于楔形组，差异有统计学意义(P<0.05)；肺段组在术后24小时和48小时疼痛程度(NRS评分)均大于楔形组，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组手术病人围手术期观察指标

2.两组术后早期并发症比较：65例病人中，20例出现较轻微并发症。其中，肺段组有7例肺部并发症，2例切口感染，3例心律失常，发生率为37.5%;楔形组有3例肺部并发症，3例切口感染，2例心律失常，发生率为24.2%。两组术后早期并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。

讨论

随着外科微创理念在胸外科医疗系统的推广，肺癌手术的目标是在达到治疗目的的同时，更大程度的保留肺功能，提高病人术后的生活质量。多项研究提示，临床上在治疗T1aN0M0期肺癌时，亚肺叶切除(主要有肺段切除及肺楔形切除)拥有与肺叶切除相似的预后及更高的术后生活质量，成为广泛推广和应用的手术方法[7-10]。

本研究中，肺段组与楔形组相比，有更长的手术时间、术后携带胸引管时间、术后住院时间和更多的术中出血量、术后胸腔总引流量。究其原因，考虑肺楔形切除术手术操作较肺段切除简单，耗时较少，仅部分结节位置难以确定时会增加手术时间；楔形切除术中大多无需充分解剖深层次血管及肺组织，肺门及段门结构得到更好的保留，因而术中出血较少，术后胸腔渗出少，更早地拔除引流管和达到出院标准[11]。当然，术者对肺段切除的熟练程度同样对上述指标造成影响，随着熟练度的提升，肺段手术的手术时间和术中出血会越来越少，二者的差距也将逐渐缩小。

造成胸腔镜微创手术术后疼痛的主要原因有:(1)胸部切口的数量和大小;(2)胸引管的置入致压迫肋间神经和刺激膈肌;(3)术中对组织的牵拉刺激[12]。而两组病人在术后24小时与48小时疼痛NRS评分并无明显差异，我们分析认为，此研究中肺段切除与肺楔形切除具有相类似的切口，置入同样规格及数目的胸引管，术中对肺组织均有牵拉刺激，故二者在手术后早期疼痛感并无明显区别。

肺段切除术中需充分暴露靶段动脉静脉和段支气管，因而对肺组织尤其是段间平面肺组织的损伤较肺楔形切除稍多，更易引起术后肺部漏气、感染及炎症甚至局部不张[13-14]。本研究中，虽然肺段组肺部并发症发生率大于楔形组，但差异无统计学意义。两组并发症如心律失常及肺部感染发生率对比也均无明显差别，说明肺段切除术在治疗有适应证早期肺癌中，具有同楔形切除一样的安全性与围手术期临床疗效，并不因为手术过程的复杂而增加术后早期并发症的风险。

本研究存在一定的局限性:(1)样本量偏少，可能存在选择偏倚，需较大样本研究证实;(2)本研究观察指标均为围手术期相关指标，若增加远期预后相关指标(如3年生存率，5年生存率等)，内容将更加充实，虽然已有许多研究证实，肺段切除与肺楔形切除在治疗早期非小细胞肺癌远期生存率无明显区别。

肺段切除与肺楔形切除均可适用于治疗较早期非小细胞肺癌，选择何种术式还需结合临床实际情况。楔形切除比肺段切除有更短的手术耗时，更少的术中出血量，更快的术后恢复时间，对于病灶靠近脏层胸膜或者心肺功能差，身体无法耐受大范围肺组织切除的早期肺癌病人，应优先考虑行楔形切除。肺段切除在术后疼痛程度和术后早期并发症发生率与肺楔形切除并无明显差异，说明肺段切除能达到同样的近期临床疗效，当楔形切除无法保证切缘或临床需要更系统的淋巴结清扫时，应提倡行胸腔镜肺段切除。相信随着技术的提升及研究的深入，肺段切除术会有更多优势被发掘出来。