薛守宇 ， 廉 婷 ，耿爱民，RASSUL(哈萨克斯坦)

(1.西安医学院，陕西 西安 710021；2.长安医院，陕西 西安 710199；3.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046)

糖尿病可引起多种微血管并发症，糖尿病肾病是其中的常见类型，可导致肾细胞损伤、肾小球硬化性等病理变化，出现蛋白尿症状，最终导致肾功能衰竭，患者需要接受血液透析或肾移植手术治疗，严重者将导致患者死亡[1]。西医临床多采用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂类药物治疗糖尿病肾病，并积极控制血糖、血脂、血压，以延缓病情进展。但仍有相当一部分患者疗效欠佳，肾功能进行性下降[2]。

中医学理论认为糖尿病肾病属于“消渴”“水肿”“虚劳”“肾消”等范畴，以气阴亏虚为本，瘀血、浊毒、燥热为标。治则以健脾益肾、活血化浊为法。黄芪熟黄散瘀方是临床治疗糖尿病肾病的验方，兼顾扶正与祛瘀，标本兼治[3]。本研究观察黄芪熟黄散瘀方联合维格列汀与缬沙坦治疗早期糖尿病肾病对患者C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、24 h尿微量白蛋白排泄率(Urinary microalbumin excretion rate，UAER)、糖化血红蛋白(Glycosylated hemoglobin，HbA1c)水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年5月至2020年12月收治的早期糖尿病肾病患者128例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各64例。病例纳入标准：①糖尿病肾病符合《中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识》[4]的标准，临床分期符合Mogensen分期中Ⅲ期的标准，即早期糖尿病肾病期，UAER为30～300 mg/24 h；②年龄≥18岁，≤75岁；③精神正常；④中医辨证符合《糖尿病中医防治指南·糖尿病肾病》[5]中“气阴两虚、脉络瘀阻证”的标准：其中患者主症为尿浊、面色晦暗、腰背或肢体酸痛、肢体浮肿、神疲乏力、手足心热等，次症为尿频尿多、畏寒肢冷、心悸不宁、咽干口燥、心悸心痛等，舌脉为舌体瘦薄、质红或紫暗，舌下静脉迂曲，脉沉细无力或弦涩；⑤临床资料完整。排除标准：①谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)高于正常值上限的1.5倍及以上；②易敏体质；③伴有糖尿病急性并发症；④孕妇；⑤年龄>75岁；⑥伴有血液系统、免疫系统疾病；⑦哺乳期女性。脱落标准：①依从性差；②因各种原因试验中断。其中对照组男35例，女29例；年龄22～75岁，平均(52.31±12.01)岁；病程1～13年，平均(6.58±2.14)年。观察组男32例，女32例；年龄21～73岁，平均(51.89±12.72)岁；病程1～13年，平均(6.52±2.08)年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组均严格控制饮食、适度运动。制订科学的饮食方案，根据就餐情况、体力活动、血糖监测结果、胃肠道功能等确定膳食组成。合理搭配能量比例，蛋白质占每日总能量的1/3以上；脂肪摄入量不能超过30%。保证一日三餐，血糖波动大、易出现低血糖者适当加餐，每日进餐5～6次。运动形式根据自身体力确定，随身携带糖块，运动时出现低血糖反应时及时含服。

1.2.1 对照组：口服维格列汀片(国药准字H20193067)50～100 mg/次，2次/d；缬沙坦胶囊(国药准字H20040217)80～160 mg/d治疗，晨起顿服。长期用药。

1.2.2 观察组：在对照组基础上给予黄芪熟黄散瘀方联合治疗。黄芪熟黄散瘀方：黄芪、丹参、茯苓、猪苓各15 g，熟地黄、赤芍、泽泻各10 g，川芎、三七粉(冲服)、甘草各6 g。上药加水1000 ml浸泡30 min，大火煮沸后文火煎煮20 min，滤取煎液后药渣加水再次煎煮。合并两次煎液，早晚分服。4周为1个疗程，连续治疗2个疗程后评价疗效。

1.3 观察指标 于治疗前、治疗8周后检测两组空腹血糖(FBG)、HbA1c、24 h平均血糖(MBG)、平均血糖波动幅度(MAGE)等血糖相关指标、肾功能指标血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、UAER及热休克蛋白72(HSP72)、CRP、几丁质酶1(CHIT1)水平。于清晨空腹状态下抽取患者静脉血标本采用日本日立株式会社7600型全自动生化分析仪检测FBG、HbA1c、SCr、BUN，采用美敦力公司MMT-722动态血糖监测系统进行动态血糖监测，记录MBG、MAGE。另取一份静脉血标本，置于EDTA抗凝管，室温静置1 h后上离心机处理，4000 r/min离心10 min，取血清采用深圳迈瑞医疗电子股份有限公司RT-96A酶标仪检测HSP72、CRP、CHIT1。酶联免疫吸附法试剂盒为上海酶联生物科技有限公司产品。留取24 h尿液，采用日本日立株式会社7600型全自动生化分析仪检测UAER。

中医证候积分：参考《糖尿病中医防治指南·糖尿病肾病》和《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]共同制定，其中主症从轻至重分别记为0、2、4、6分，次症从轻至重分别记为0、1、2、3分。

1.4 疗效标准 参考2014年美国DM指南的标准中的UAER下降幅度评价，其中UAER下降≥50%为显效；20%≤UAER下降<50%为有效；<20%为无效。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。观察组连续治疗8周后总有效率为90.63%，高于对照组的76.56%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后血糖相关指标比较 见表2。与治疗前比较，两组的FBG、HbA1c、MBG、MAGE下降，且观察组治疗后FBG、HbA1c、MBG、MAGE较对照组低(均P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后血糖相关指标比较

2.3 两组患者治疗前后肾功能指标比较 见表3。与治疗前比较，两组的SCr、BUN、UAER下降，且观察组治疗后SCr、BUN、UAER较对照组低(均P<0.05)。

表3 两组患者治疗前后肾功能指标比较

2.4 两组患者治疗前后HSP72、CRP、CHIT1比较 见表4。与治疗前比较，两组的HSP72、CRP、CHIT1下降，且观察组治疗后HSP72、CRP、CHIT1较对照组低(均P<0.05)。

表4 两组患者治疗前后HSP72、CRP、CHIT1比较

2.5 两组患者治疗前后中医证候积分比较 见表5。与治疗前比较，两组的中医证候积分下降，且观察组治疗后中医证候积分较对照组低(P<0.05)。

表5 两组患者治疗前后中医证候积分比较(分)

3 讨 论

糖尿病肾病是引起终末期肾病的重要病因之一，其发病机制比较复杂，涉及遗传、代谢紊乱、氧化应激、炎症反应、血流动力学异常等多种机制[7]。中医学理论认为，虚、瘀是早期糖尿病肾病的基本病机，气阴两虚、络脉瘀滞证是其常见的证型。中医典籍《素问·痹论》有云：“痹在于脉则血凝而不流”，现代中医提出“消渴肾病”的概念，特指糖尿病肾病。消渴病以阴虚为本，燥热为标。消渴病程日久耗气伤阴，可致瘀血内停，久病入络亦可形成瘀血。肾用失司，浊毒内停，使五脏受损、气血阴阳衰败[8-9]。

中医治疗糖尿病肾病时应兼顾益气养阴与化浊祛瘀，黄芪熟黄散瘀方中以黄芪、熟地黄共为君药，黄芪益气固表、升阳举陷；熟地黄滋阴养血、益精填髓，二药相须为用，增强益气养血之功。丹参活血祛瘀、养血安神；川芎行气活血、化瘀止痛；三七粉活血祛瘀、消肿定痛；赤芍清热凉血、活血祛瘀，四药共为臣药，发挥活血祛瘀之效。佐以茯苓健脾渗湿、宁心安神；猪苓利水渗湿、利尿通淋；泽泻利水渗湿、泄热化浊。甘草兼为使药，缓急和中、调和药性。纵观全方，共奏健脾益肾、活血化浊之功效[10-11]。

本研究发现，黄芪熟黄散瘀方联合维格列汀与缬沙坦治疗早期糖尿病肾病可更好地控制血糖、保护肾功能、降低中医症候积分，提高疗效。这是由于黄芪熟黄散瘀方中黄芪所含有的黄芪多糖具有抗肿瘤、抗衰老、抗辐射、降糖、平衡水钠等作用，黄芪对早期糖尿病肾病的治疗可通过改善肾血流、降低血管通透性、减轻局部氧化应激反应和炎症反应实现[12]。熟地黄多糖类成分可改善激素水平，提高肾上腺素表达；环烯醚萜苷类成分可改善机体糖耐量[13]。丹参酮可改善血流变、增加肾区血流灌注，防止因缺血导致的炎性损伤[14]。川芎所含的川芎嗪、阿魏酸及苯酞成分具有抗血小板聚集、改善血流变、降低血脂等药理作用；川芎嗪还能够阻止肾皮质糖基化终末产物生成，抑制肾脏细胞凋亡[15]。三七总皂苷可抑制血小板聚集、减轻肾区微血管阻塞，并能降低血清胆固醇，抑制动脉粥样硬化进程[16]。茯苓所含的茯苓聚糖可降低转化生长因子-β水平而保护肾功能；茯苓素可与肾胞浆膜醛固酮受体结合而产生利尿作用[17]。猪苓多糖可增强免疫功能，抑制肾小管对水及电解质的吸收，增加尿量[18]。

CRP是一种敏感的炎症指标，其血清水平可灵敏地反映机体炎症性损伤程度[19]。几丁质是一种含氮多糖类生物性高分子，具有双向免疫调节作用。CHIT1可能是通过降低机体内几丁质水平而抑制免疫功能、促进糖尿病肾病进展[20]。HSP72是反映器官缺血再灌注损伤的敏感指标之一，可早期反映肾小管缺血性损伤程度[21]。研究认为，HSP72、CHIT1在早期 2 型糖尿病肾病患者中高表达，可作为2型糖尿病肾病的早期诊断指标[22]。本研究通过检测HSP72、CRP、CHIT1发现，黄芪熟黄散瘀方联合维格列汀与缬沙坦治疗早期糖尿病肾病可降低HSP72、CRP、CHIT1的表达，减轻肾脏局部炎症反应，这是其治疗早期糖尿病肾病的重要机制之一。

综上所述，黄芪熟黄散瘀方联合维格列汀与缬沙坦治疗早期糖尿病肾病可降低HSP72、CRP、CHIT1的表达，减轻症状，控制血糖，保护肾脏功能。