井先成

（河南省商丘市第一人民医院急诊内科 商丘 476000）

急性脑梗死是因各种因素导致脑血管狭窄，脑组织供血不足诱发的神经系统疾病，患者可合并不同程度的神经功能受损，阿替普酶溶栓（rt-PA）有助于梗死血管再开通，是恢复脑部血液循环的重要手段，但溶栓效果常受治疗时间窗限制，加上疾病本身引起神经功能进行性受损，血流再灌注一定程度上也可引起神经功能受损，急性脑梗死患者不可避免的合并认知功能障碍、癫痫等后遗症，导致患者生活质量下降[1～2]，故安全、高效的治疗手段对促进患者预后尤为必要。新近研究显示，亚低温疗法可通过物理形式帮助机体体温降至预期值，不仅对血流再灌注时氧自由基的生成有抑制作用，还可防止脑细胞凋亡，在改善缺血性、外伤性脑损伤预后方面具有重要价值[3～4]。鉴于此，本研究将亚低温疗法与rt-PA溶栓配合用于急性脑梗死患者的治疗中，以期提高患者预后。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料将医院2021年3月至2022年3月期间收治的80例急性脑梗死患者纳入研究，采用随机数字表法分为溶栓组与低温组，各40例。溶栓组男21例，女19例；年龄52～78岁，平均（63.25±2.15）岁；梗死面积：面积＜5 cm2者17例，5 cm2≤面积＜10 cm2者17例，面积≥10 cm2者6例；梗死部位：脑干9例，基底节区19例，小脑6例，其他6例；发病至入院就诊时间1～6 h，平均（4.05±0.26）h；TOAST分型[5]：大动脉粥样硬化型12例，心源性栓塞10例，小动脉闭塞型10例，其他8例；合并基础疾病：高血压17例，冠心病15例，糖尿病16例（每位患者可不合并或合并单种或多种基础疾病）。低温组男19例，女21例；年龄52～75岁，平均（63.17±2.11）岁；梗死面积：面积＜5 cm2者19例，5 cm2≤面积＜10 cm2者16例，面积≥10 cm2者5例；梗死部位：脑干7例，基底节区20例，小脑7例，其他6例；发病至入院就诊时间1～7 h，平均（4.07±0.24）h；TOAST分型：大动脉粥样硬化型14例，心源性栓塞10例，小动脉闭塞型8例，其他8例；合并基础疾病：高血压19例，冠心病17例，糖尿病16例。两组患者上述一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：20210265），且纳入对象及其家属均签署知情同意书。

1.2 入组标准（1）纳入标准：急性脑梗死诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识》[6]中相关诊断标准，且经临床影像学（MRI、CT等）检查明确梗死病灶；病发至入院时间≤24 h；均为首次患病；均采用rt-PA溶栓治疗方案。（2）排除标准：因其他原因导致的急性脑梗死，如脑部肿瘤等；合并颅内动脉瘤、脑血管畸形等其他脑血管疾病；伴无法控制或治疗效果不理想的颅内感染；有长期免疫抑制剂、抗凝药物用药史；脑电图示癫痫样改变；合并脑部手术史；伴凝血功能异常；伴认知功能障碍影响本研究开展。

1.3 治疗方法纳入患者均给予降颅内压、抗血小板、维持水电解质平衡等干预手段。在此基础上，溶栓组给予注射用阿替普酶（国药准字SJ20160055）静脉溶栓。剂量0.9 mg/（kg·d），初次给药：总量的10%+0.9%氯化钠注射液10 ml在1 min内静推完毕；余下总量的90%+0.9%氯化钠注射液100 ml在1 h内静滴完毕，1次/d，治疗1周。治疗过程中严密监测患者生命体征，24 h后行头颅CT检查明确无颅内出血时，给予100 mg阿司匹林肠溶片（国药准字H20113013）口服，1次/d。低温组在溶栓组基础上联合头部亚低温疗法。仪器选用SDL-V型双控颅脑降温仪（北京北方医用设备有限公司），治疗方法：患者头部伸入头盔中，导冷枕置入头盔，保障治疗仪与头盔在同一水平线上，设置冰帽-2～4℃，脑温33～35℃，模式调至自动调温模式，治疗时间48～72 h，严密监测患者生命体征，颅内压正常并维持24 h后复温，1～2 d恢复1℃，复温速度：＜0.1℃/h。两组患者均治疗2周。

1.4 观察指标（1）神经功能恢复情况。治疗后，采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）[7]评估两组患者神经功能。量表包括构音障碍、共济失调、上下肢运动等11个条目，满分42分，分值越高提示神经功能受损越严重。神经功能重度缺损：NIHSS评分≥15分；中度缺损：NIHSS评分≤14分且≥8分，轻度缺损：NIHSS评分≤7分且≥4分。（2）氧化应激指标。抽取治疗前、治疗后两组患者肘静脉血5 ml，高速离心（离心半径9 cm，转速3 000 r/min）5 min后留取上层清液，检测并对比超氧化物歧化酶（SOD，羟胺法测定）、丙二醛（MDA，硫代巴比妥酸法测定）水平，试剂盒均由南京建成生物工程研究所提供。（3）颅内压。用闪光视觉诱发电位无创技术，由相应的程序计算出治疗前、治疗后患者颅内压。（4）神经损伤因子。检测治疗前、治疗后两组血清神经元特异性烯醇化酶（NSE，采用放射免疫分析法及罗氏公司试剂盒）、S100钙结合蛋白β（S100β，采用酶联免疫吸附法及上海工硕生物技术有限公司的试剂盒）。

1.5 统计学方法采用SPSS24.0统计学软件处理数据，以（±s）表示经Shapiro-Wilk正态性检验符合正态分布的计量资料，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组神经功能恢复情况对比低温组神经功能恢复情况优于溶栓组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组神经功能恢复情况对比[例（%）]

2.2 两组氧化应激指标对比治疗前，两组血清SOD、MDA水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者SOD水平升高，MDA水平下降，且相较于溶栓组，低温组SOD水平更高，MDA水平更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组氧化应激指标对比（mmol/L，±s）

表2 两组氧化应激指标对比（mmol/L，±s）

MDA治疗前 治疗后 t P溶栓组低温组组别 n SOD治疗前 治疗后 t P 40 40 9.806 19.474 0.000 0.000 22.735 42.016 0.000 0.000 t P 70.25±10.21 70.29±10.25 0.018 0.986 92.56±10.14 115.12±10.34 9.852 0.000 10.40±0.75 10.43±0.79 0.174 0.862 7.31±0.42 5.10±0.14 31.571 0.000

2.3 两组神经损伤因子水平对比治疗前，两组血清NSE、S100β水平对比，差异不显著（P＞0.05）；治疗后，两组血清NSE、S100β水平均下降，且低温组NSE、S100β水平低于溶栓组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组神经损伤因子水平对比（μg/L，±s）

表3 两组神经损伤因子水平对比（μg/L，±s）

S100β治疗前 治疗后 t P溶栓组低温组组别 n NSE治疗前 治疗后 t P 40 40 25.311 33.494 0.000 0.000 7.652 12.227 0.000 0.000 t P 43.50±4.32 43.53±4.35 0.031 0.975 22.08±3.16 16.50±2.67 8.531 0.000 1.39±0.43 1.37±0.42 0.210 0.834 0.80±0.23 0.52±0.13 6.703 0.000

2.4 两组颅内压对比治疗前，两组颅内压对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组颅内压均下降，且低温组颅内压低于溶栓组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组颅内压对比（mm H2O，±s）

表4 两组颅内压对比（mm H2O，±s）

组别 n 治疗前 治疗后 t p溶栓组低温组40 40 6.680 10.449 0.000 0.000 t P 236.52±60.25 238.64±60.31 0.157 0.875 165.42±30.02 130.40±25.60 5.614 0.000

3 讨论

阿替普酶是纤维蛋白溶解剂，来源于血管内皮细胞的一种糖蛋白，其用于溶栓治疗中的生物机制主要为：经激活病灶中纤溶酶原，发挥降解纤维蛋白的作用；对凝血机制影响小，不会引起纤溶亢进，给药后不会增加机体出血风险，安全可靠；阻止血小板凝集，降低侧支循环阻力，利于脑组织血流再灌注，促进微循环，降低脑损伤[8～9]。但值得注意的是，采用阿替普酶溶栓治疗时，时间窗限制严格，对神经功能保护有限，患者治疗后致残风险仍较高，因此联合其他有效的干预手段，对促进患者良性预后尤为必要。

本研究结果显示，低温组神经功能恢复情况优于溶栓组，低温组颅内压低于溶栓组，提示局部亚低温疗法联合rt-PA溶栓，利于降低颅内压，促进神经功能恢复。局部亚低温作为物理干预手段被大量应用在神经内科疾病治疗中，作用机制如下：（1）降低致炎因子水平，纠正机体炎症状态；（2）抑制再灌注损伤过程中释放的氧自由基，阻断氧自由基损害脑组织通路；（3）改善基质金属蛋白酶水平，保护血脑屏障，降低水通道蛋白4，缓解脑组织水肿状态，降低颅内压；（4）减少谷氨酸受体等兴奋性神经介质，抑制一氧化氮合成，加速神经细胞干生长，保护脑神经[10～12]。急性脑梗死引起体内氧自由基与致炎因子大量生成，诱发神经元炎症反应与过氧化损伤。氧化应激反应是指抗氧化防御体系与活性氧族紊乱，损伤组织、机体中活性氧族。MDA是氧自由基攻击体内脂肪产生的氧化产物，可以作为氧化损伤程度的标志；SOD是抗氧化酶之一；两者水平直接反应机体氧化应激情况[13～14]。治疗后，相较于溶栓组，低温组SOD水平更高，MDA水平更低，提示局部亚低温疗法联合rt-PA溶栓治疗可减轻氧化应激损伤。NSE由神经内分泌细胞与神经元分泌，脑梗死发生后，血脑屏障通透性增加，NSE趁机入血；S100β蛋白是神经系统活性物质，当胶质细胞、神经元受损时，S100β蛋白释放并透过血脑屏障进入血循环；上述两个指标对脑损伤评估的敏感性较高[15～16]。治疗后，低温组NSE、S100β水平低于溶栓组，提示局部亚低温疗法配合rt-PA溶栓对减少神经损伤具有积极意义。但本研究并未对患者远期疗效进行跟踪随访，且纳入样本数量有限，研究结论的可信度还需在未来扩大样本量、延长患者治疗后随访周期进行验证。

综上所述，局部亚低温疗法配合rt-PA溶栓治疗急性脑梗死患者，利于减轻机体氧化应激反应，降低颅内压，对促进神经功能恢复具有重要意义，可在急性脑梗死患者的临床治疗中开展应用。