陈娟 蔡燕珍 金涵

（江西省人民医院 南昌 330006）

高度近视（HM）定义为屈光度大于-6.00 D或轴长（AL）超过26 mm的屈光不正。在全世界HM的患病率呈持续上升，尤其是在年轻人群中。高度近视是病理性近视的主要危险因素，包括视网膜脉络膜萎缩、漆裂纹形成、近视黄斑病变、巩膜后葡萄肿、脉络膜新生血管形成以及其他威胁视力的情况。这些改变与视网膜脉络膜厚度及毛细血管改变均有关。近期报道通过OCTA检测出高度近视视网膜浅层及深层血管密度和脉络膜灌注降低[1～2]。这些病理改变可以导致视网膜和脉络膜毛细血管层营养不良、缺血、缺氧，诱发病理性近视的发生和发展。近年来随着影像设备的发展，光学相干断层扫描血管成像技术（Optical Coherence Tomography Angiography,OCTA）广泛应用，OCTA可自动分层获取高分辨率的脉络膜及视网膜深浅层血管图像并量化分析血流密度，具有无创、快速等特点。既往用于眼底血管成像的为多普勒OCT，但多普勒OCT主要对平行于检测光带的血管敏感，而脉络膜视网膜的血管多为垂直，成像欠佳，应用受限。OCTA的出现使无创研究眼底微血管成为可能。它可以提供视网膜微血管和绒毛膜毛细血管的三维细节，还可以定量评估视网膜神经纤维层（RNFL）厚度、脉络膜厚度、中央凹无血管区（FAZ）面积和视网膜深浅层血管密度。这些测量可以为视网膜和脉络膜疾病的致病机制提供新的见解。迄今为止，HM患者视网膜和脉络膜微血管循环的变化，需要进行全面的分析。本研究主要进行系统评价，以评估高度近视患者的视网膜和脉络膜毛细血管微血管改变及视神经厚度的变化。现报道如下：

1 资料和方法

1.1 文献搜索策略Meta分析基于PRISMA指南。通过检索PubMed、Cochrane Library中国知网和万方数据库查找相关已发表的研究，使用以下关键词“高度近视、OCT、OCTA、光学相干断层血管造影”，搜索到2022年6月。

1.2 纳入标准和排除标准纳入标准：（1）原始研究；（2）队列研究或横断面研究；（3）HM定义SE屈光不正≥-6.0 D和/或AL≥26.0 mm，且无病理改变，对照组SE位+3.0 D～-3.0 D；（4）OCTA资料以（±s）报告；（5）黄斑OCTA扫描大小为3×3 mm2；（6）研究结果至少包含以下2种：中心凹无血管区面积（FAZ）、视网膜浅层血管密度（SVD）、深层血管密度（DVD）、视神经纤维层厚度（RNFL）。排除标准：（1）病例报告、会议摘要、信函、综述和Meta分析；（2）资料不足的研究；（3）近视以外的常见病眼；（4）动物实验。

1.3 资料数据获取每组扫描均在3 mm×3 mm的黄斑区域进行扫描。FAZ被定义为圆形无毛细血管区。中心凹被定义为黄斑中心1 mm2圈内的区域。中心凹旁区定义为围绕中心凹的一个环，内径0.6 mm，外径2.5 mm。OCTA软件采用自动分割算法识别，视网膜浅层（SVD）由内限界膜延伸至内丛层和深层（DVD）由内核层延伸至外丛层。脉络膜厚度定义为视网膜色素上皮超散射外边界到巩膜内边界之间的距离。脉络膜毛细血管自动分割至视网膜色素上皮下方31～59μm[3]。

1.4 文献筛选和偏倚风险评价由两名研究者独立筛选文献，提交资料并交叉核对。如有分歧，进行讨论协商解决。首先阅读问题，排除与其不相关的研究，对剩下的文献进行阅读摘要和全文，进一步判断是否纳入。文献提取内容包括：第一作者、发表年份、例数、平均年龄、AL、屈光度、OCTA结果。采用纽卡斯尔渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale,NOS）评定各项研究的质量，评分范围为0～9分。NOS评分为＞7的研究被定义为高质量研究，并纳入最终分析[4]。

1.5 统计学分析使用Review Manager5.3进行统计学分析。对于连续变量，结果以（±s）和均数差（MD）报告，95%置信区间。为了获得可靠的结果，采用I2检验评估异质性。如果同质性检验显示P≥0.1，I2≤50%，说明纳入研究之间同质性较高，则采用固定效应模型进行分析。如果I2＞50%或P＜0.1，表明异质性高，则对数据采用随机效应模型。采用漏斗图评估发表偏倚。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 文献筛选流程和结果

在文献检索中初步获得了235篇潜在相关报道，其中中文43篇，英文190篇，因重复而被删除后剩余133篇。应用纳入标准及统计学方法后，最终选择10篇符合条件的文献进行Meta分析，包括429只HM眼和394只数据充足的正常对照眼。纳入文献的人口学和临床特征汇总见图1、表1。7项研究的高质量得分为7分，3项研究的得分为8分。所有研究均符合质量要求。并对纳入的文献各结果进行敏感性分析。8项研究报告了HM组和对照组SVD，对这些数据的Meta分析显示HM眼的视网膜SVD低于对照组。见图2。对于视网膜深层血管密度，7项研究纳入HM眼与对照组的分析，结果显示HM眼的DVD也较对照组降低。见图3。4项研究的黄斑区脉络膜血管密度分析显示，结果显示HM眼较对照组降低。见图4。4项研究的视网膜神经纤维层平均厚度（RNFL）分析显示，结果显示HM眼较对照组降低。见图5。4项研究的FAZ分析显示，HM眼与对照组相比没有统计学差异。见图6。

图6 HM组和对照组黄斑区中心凹无血管区面积Meta分析

表1 10篇报道的相关指标（±s）

表1 10篇报道的相关指标（±s）

作者 地区 HM组和对 平均年龄（岁） 眼轴长度（mm） 屈光状态（°） NOS评分（分）Shiqi Yang等[7]China Milani P等[8]Germany 26.15±0.93 24.23±0.94 NA Turgay Ucak等[9]Turkey Guo Y等[10]Korea AsliCetinkaya Yaprak等[11]Germany Dongyi Qu等[12]USA Mo J等[13]China邱丘等[1]China邵伊润等[2]China 26.97±0.79 23.09±0.78 27.11±1.02 23.58±1.17 26.87±0.79 23.16±0.88 26.94±0.63 24.34±0.72 29.55±1.73 23.19±0.58 26.62±1.11 23.50±0.77 NA Yang Jiang等[14]China 70 81 42 40 92 70 45 21 35 35 17 29 41 45 47 33 40 40 35 35 26.10±1.70 26.10±2.00 51.80±10.87 56.24±16.64 35.19±14.29 36.22±11.42 23.64±3.82 21.93±2.93 24.00±2.23 25.00±2.52 29.50±6.00 30.60±6.60 38.00±11.70 38.30±13.10 25.50±4.60 24.80±6.80 49.05±14.31 50.95±12.60 27.30±3.52 25.60±4.20 NA NA-7.14±0.94-1.75±0.72-10.26±3.83-0.07±1.44-8.13±1.71-0.53±0.27-8.62±1.67-0.76±0.33-8.13±1.81-0.25±0.27-7.28±1.05-1.39±0.95-6.90±1.23-0.07±0.35-7.69±1.15-1.17±1.20-11.58±2.97-0.22±1.47-7.57-3.46 7 7 7 8 7 8 7 8 7 7

图1 筛选文献流程图

图2 HM组和对照组黄斑区视网膜浅层毛细血管密度Meta分析

图3 HM组和对照组黄斑区视网膜深层毛细血管密度Meta分析

图4 HM组和对照组黄斑区脉络膜血管密度Meta分析

图5 HM组和对照组视网膜神经纤维层厚度Meta分析

3 讨论

随着全世界近视率的逐年升高，伴随而来的HM风险因素也逐年增大。近视的发展不仅伴随屈光系统异常，还会出现视网膜厚度及血管密度的改变，弧形斑、豹纹状眼底甚至黄斑裂孔、后巩膜葡萄肿、眼底近视性黄斑变性等病理性近视的改变[5]。病理性近视是一种致盲性眼病，但是在出现病理性近视之前，单纯HM视网膜脉络膜的结构是否已经出现了相应的变化，是否能及早干预这些病例变化，预防病理性近视的出现。目前这一问题也是国内外学者研究的重点方向。OCTA的出现，使得HM视网膜及脉络膜超微结构的活体研究成为了可能。OCTA它不仅能定量测出视网膜脉络膜和RNFL厚度，还可以检测视网膜以及脉络膜血管密度、血流情况，计算FAZ面积，并且具有很好的可重复性[6]。目前也有很多国内外学者利用OCTA也对视网膜脉络膜超微结构展开了相关的研究。本研究搜索了近4年NOS评分较高（NOS＞7分）的10篇文献进行Meta分析研究[1～2，7～14]。见表1。本研究指标包括视网膜浅层、深层毛细血管密度、脉络膜毛细血管密度、FAZ、RNFL厚度。

根据目前的数据，邱丘等[1]、邵伊润等[2]、Milani P等[8]、Turgay Ucak等[9]、Asli Cetinkaya Yaprak等[11]、Mo J等[13]、Yang Jiang等[14]的研究中均发现HM眼黄斑区视网膜表层和深层血管密度明显较低，然而，Shiqi Yang等[7]报道了相反的结果，显示不同程度的近视严重程度比较无显著差异。这些差异可能与多种因素有关，如AL、年龄、性别相关。脉络膜的血管密度 分 析 发 现：Shiqi Yang等[7]、Asli Cetinkaya Yaprak等[11]、Mo J等[13]、Yang Jiang等[14]研究均发现：与对照组相比，HM组脉络膜平均血管密度明显降低，与2017年Mo J等[13]研究结果一致。然而国内张丹凤等[15]学者发现正常组与HM青少年的脉络膜毛细血管密度比较差异无统计学意义。考虑张丹凤学者研究患者人群为青少年更为年轻，且研究指标为脉络膜毛细血管层。理论上脉络膜毛细血管层在黄斑区厚度大约为10μm，占脉络膜厚度的百分比很小，而中大血管的密度及灌注占脉络膜灌注的80%。视网膜和脉络膜毛细血管密度的减少可能与由于HM眼的眼球轴向过度伸长导致视网膜、脉络膜和巩膜的生物力学拉伸密切相关。

本研究通过一组数据进行Meta分析发现HM眼的视网膜SVD、DVD和脉络膜血管密度均低于正常屈光度和低度近视的人群，进一步说明在近视发展的过程中，黄斑区视网膜的血管密度降低与眼轴的拉伸有着密切的关系，可能也是发展为病理性近视弧形斑、豹纹状眼底、漆裂纹的前期表现。与对照组相比，HM组的乳头周围区域RNFL厚度明显比对照组薄，这与Leung CK等[16]和Lee MW等[17]的研究结果一致。Lee MW等认为高度近视患者在2年内的RNFL下降幅度明显大于正常眼，此外老年患者RNFL厚度减少幅度更大。视盘旁RNFL变薄导致视网膜供血需求减少，同时也降低了血管密度。除此以外，当评估OCTA测量的FAZ时发现，Milani P等[8]、Turgay Ucak等[9]、Asli Cetinkaya Yaprak等[11]研究结果中，HM组与对照组相比，HM眼的FAZ与屈光度无明显相关性，这与田春柳等[18]、Ye Yang等[19]的研究数据一致。FAZ大小形态是维持黄斑中心视功能的关键因素。在对视网膜血管阻塞等视网膜疾病的研究发现[20]，FAZ指标对诊断视网膜疾病的预后很有意义。随着近视的进展，在发展为病理性近视之前，为保护黄斑中心凹的功能，眼底以减少视盘周神经纤维层厚度来保证黄斑中心凹的视网膜厚度及FAZ面积，这可能是患眼FAZ参数保持稳定的重要因素。

本研究分析也存在一些局限性。首先，我们没有搜索未发表的研究或其他语言的研究，会导致部分研究数据偏差。其次，选择3 mm2×3 mm2扫描模式评估黄斑区域，部分研究研究选择的是6 mm2×6 mm2扫描模式也许会提供更为可靠的数据。

综上所述，本研究分析证明OCTA对HM血管变化的无创快速评估是有效的。研究发现HM眼黄斑区浅层和深层视网膜和脉络膜血管密度明显减少，而且HM眼视网膜神经纤维层厚度也变薄。此外，研究发现黄斑无血管区面积变化不大。视网膜和脉络膜的微血管参数在近视眼的发展过程中可能有重要的价值。希望未来的研究将对视网膜和脉络膜的这些变化提供更全面的评估。