潘锦婷 易斌

患者，女，45岁，因“全身皮疹3月余，气促、吞咽困难3天”于2020年7月28日入我院肾病风湿科。2020年4月患者出现颜面部及胸前区鲜红色皮疹，后延至全身，伴乏力及肌肉酸痛。7月4日患者就诊于外院，经肌肉活检诊断为“皮肌炎”，予以甲泼尼龙静脉滴注治疗(具体剂量不详)后，患者症状好转，于7月23日出院。出院后，患者规律服用甲泼尼龙片40 mg/天，7月25日患者劳累后出现气促、吞咽困难，遂来我院急诊，后转入肾病风湿科。入院体格检查：T 36.5 ℃，P 89次/分，R 20次/分，Bp 135/86 mmHg。面部、颈部、躯干及四肢皆可见鲜红色皮疹，胸前区皮疹呈“V”字形分布，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音，四肢肌肉压痛。辅助检查：WBC计数13.58×109/L(3.50～9.50×109/L，括号内为正常参考值范围，以下相同)，Hb 151 g/L(115～150 g/L)，PLT计数93×109/L(125～350×109/L)；大便隐血阳性；ALT 101 U/L(7～40 U/L)、AST 247 U/L(13～35 U/L)；肌酸激酶4 383 U/L(40～200 U/L)，乳酸脱氢酶862 U/L(20～250 U/L)；抗核抗体1∶320(颗粒型)阳性、抗dsDNA抗体及抗ENA抗体谱均阴性；肌炎抗体谱示：抗转录中介因子1-γ(TIF1-γ)抗体IgG(+++)，余抗体阴性；肿瘤标志物阴性；肌电图呈肌源性改变；肺部增强CT未见明显异常；全腹增强CT检查示：右肾小结石，盆腔少量积液。入院后予以甲泼尼龙250 mg/天和人免疫球蛋白20 mg/天治疗4天，辅以泮托拉唑抑酸，患者气促、吞咽困难及皮疹明显好转，甲泼尼龙渐减量至80 mg/天。2020年8月4日患者开始出现暗红色血便，量约50 ml，无腹痛、头晕等不适，考虑消化道出血，遂将甲泼尼龙减量至60 mg/天，使用生长抑素及酚磺乙胺止血、艾司奥美拉唑抑酸治疗。8月6日下午患者解鲜红色血便2次，总量约500 ml，伴明显头晕、心慌、乏力，Bp降至94/46 mmHg，Hb降至72 g/L，完善腹部增强CT、胃肠镜检查未见明显出血点，将甲泼尼龙逐渐减量至10 mg/天，并予以输血、药物止血等治疗后，患者仍有间断鲜血便。8月14日再次行肠镜检查示：直肠近肛门处可见疤痕形成及血管断端，近肛门周围散在小血管扩张，于断端周边黏膜下多点注射聚桂醇，针眼渗血处予以氩气烧灼，出血停止，见图1。术后2天患者再次出现鲜血便，急诊行肛管直肠缝扎止血术，术中见肛管上下方多处活动性出血，周围组织质脆，考虑为直肠肛管糜烂出血，予以缝合出血处周围组织。术后3天患者又解鲜红色血便约300 ml，Bp降至86/54 mmHg，Hb降至68 g/L，再次行肛管直肠缝扎止血术，术中见肛管下方多处新发活动性渗血，周围组织炎性水肿。术后患者未再解血便，复查Hb 113 g/L，大便隐血阴性，ALT 27 U/L，AST 42 U/L，肌酸激酶165 U/L，乳酸脱氢酶352 U/L，甲泼尼龙增量至40 mg/天，患者病情好转出院。该患者明确诊断为：1.皮肌炎 吞咽肌及呼吸肌受累；2.下消化道出血 失血性休克。出院后患者于我院门诊或住院规律复查及行甲泼尼龙、环磷酰胺、羟氯喹、甲氨蝶呤等药物治疗，目前病情平稳，仍在规律治疗中。

图1 患者2020年8月14日肠镜检查结果(A：直肠近肛门血管断端；B：直肠近肛门黏膜紫红隆起；C：直肠近肛门硬化剂治疗后；D：直肠近肛门小血管氩气烧灼后；如箭头所示)

讨 论

皮肌炎是一种免疫介导的慢性炎症性疾病，主要累及皮肤和肌肉，典型表现为特征性皮疹和对称性近端肌肉无力[1]。目前皮肌炎的发病率不及1/10万，男女比例约为1∶2[2]。皮肌炎可累及全身多个系统，累及消化道时多表现为吞咽困难，合并消化道出血穿孔少见。成人皮肌炎合并消化道出血穿孔的发生率不足1%[3]，出血部位以食管至结肠为主，也有咽部出血的报道，但直肠肛管出血罕见，本文报道了成人皮肌炎患者合并直肠肛管出血1例。此外，我们检索Pubmed、万方数据及中国知网等数据库2000年以来成人皮肌炎合并消化道出血的报道，共检索到相关文献9篇[4-12]，结合本例共11例患者，对这些病例的临床特点进行以下总结。

11例成人皮肌炎合并消化道出血患者中，男3例，女8例，年龄18～85岁，皮肌炎病程10天～6年。消化道出血症状包括黑便6例，腹痛4例，便血4例，呕血3例，咯血1例。多部位出血5例(2例累及胃和十二指肠，1例累及胃和结肠，1例食管下段、胃底及十二指肠可见出血性溃疡，1例胃肠黏膜出血)，余6例仅累及单个部位(咽部、食管、食管-主动脉瘘、胃、十二指肠及直肠肛管各1例)。5例患者完善了病理检查，1例为小血管炎，1例为慢性十二指肠炎，1例肌纤维可见炎性细胞浸润，但无血管炎迹象，2例为黏膜弥漫性炎性反应及黏膜层、黏膜下层血管扩张。11例患者中，6例死亡，其中4例主因消化道出血或穿孔死亡。由此可见，成人皮肌炎消化道出血的主要表现为黑便、血便、腹痛及呕血，出血以食管至结肠等部位为主，咽部和直肠肛管少见，可表现为多部位、多次出血，出血量大者严重威胁生命。

关于皮肌炎合并消化道出血的原因，有学者认为与血管炎有关，已有胃及十二指肠溃疡出血处病检结果证实为血管炎的病例[4]，也有合并消化道穿孔为血管炎所致的病例[13]，但如上文所述，并非所有病例均可见血管炎改变，一些病检标本仅显示非特异性炎症表现，类固醇和免疫抑制剂的使用可能会掩盖病变中的血管炎。此外，糖皮质激素的使用增加了消化道出血的风险[14]。糖皮质激素可促进胃酸和胃蛋白酶的分泌,减少胃黏液分泌，使胃肠黏膜保护和修复能力降低，并促使多种细胞因子和炎症介质表达异常,从而诱发或加剧溃疡,甚至导致出血穿孔。皮肌炎患者恶性肿瘤的患病率高达20%，尤其以确诊后第1年的风险最高[15]，出血也可为消化道恶性肿瘤所致。本例患者的出血部位为直肠及肛管，鉴于直肠肛管并非糖皮质激素常见损伤部位，且肠镜及术中未见明显溃疡形成，糖皮质激素逐渐减量后仍反复出血，考虑糖皮质激素并非导致出血的主要原因。该患者抗TIF1-γ抗体阳性，此抗体无论滴度高低，合并恶性肿瘤的风险均升高[16]，但患者完善肿瘤标志物、肺部及全腹增强CT、胃肠镜等检查均未见肿瘤迹象，因此不考虑患者存在消化道恶性肿瘤。本例患者直肠肛管出血推测主要为皮肌炎的血管病变所致。消化道出血穿孔通常是皮肌炎的延迟并发症，也有皮肌炎患者皮疹及肌无力改善后出现消化道出血穿孔的病例[10，17]，这可能与治疗期间血管病变进展有关。该患者入院时大便隐血即为阳性，但无鲜红色血便，在皮疹、气促、吞咽困难明显好转的情况下出现便血，与消化道延迟并发症相符，且患者既往无肛周疾病、直肠炎、消化道慢性出血病史，在本次病情重，累及呼吸肌时出现消化道出血，考虑与皮肌炎疾病活动有关。

腹部CT和胃肠镜检查是明确消化道出血部位的重要手段，且如该患者一样，必要时需多次行内镜检查以明确出血点。大量持续出血，无法进行内镜检查或内镜无法定位出血来源时，可选择CTA和血管造影术。皮肌炎合并消化道出血的治疗原则与常规消化道出血相同，止血方法包括药物、内镜下、手术及介入止血。激素有诱发和加重消化道出血的风险，而皮肌炎疾病本身需要使用激素治疗，临床医生应根据患者具体情况予以激素减量或停用，协调好治疗原发病及出血并发症的关系，同时还需警惕后期病程中消化道再次出血的发生。

成人皮肌炎患者合并消化道出血的病例少见，但死亡率高，尤其是大量出血及继发穿孔者。本文报道了1例成人皮肌炎合并直肠肛管出血并对相关文献进行总结，提示当患者出现消化道出血症状时，不仅需考虑食管至结肠等常见部位，还应考虑直肠肛管等罕见部位，当药物及内镜下止血无效时，应及早行手术或介入治疗。