李婕一 杨雁 胡蜀红 余学锋 何文涛

患者,男，24岁，因“尿道下裂24年，双侧乳房发育9年”于2019年4月入院。患者24年前出生时即发现尿道下裂，伴右侧隐睾；22年前(2岁)行尿道下裂修复术；12年前(12岁)行右侧隐睾固定术，术后1年出现右侧睾丸萎缩；9年前(15岁)开始青春期发育，并发育迟缓，表现为阴茎短小，勃起长度约为5～6 cm，精液量少，伴胡须少、腋毛少、体毛少、喉结不突出。后逐渐出现双侧乳房发育，无头痛、视野缺损、泌乳症状。6年前曾至当地医院行双乳房切除术。患者现为进一步明确诊断至本院就诊。既往史：否认其他疾病病史；其父母青春期发育均无明显异常。体格检查：T 36.2 ℃，P 75次/分，R 20次/分，Bp 121/64 mmHg。身高160 cm，上部量80 cm，下部量80 cm，腹围75 cm，体重55 kg，BMI 21.48 kg/m2；心、肺、腹检查未见异常；专科体格检查：喉结不明显，腋毛稀少，胡须稀少；乳头较大，呈女性型发育；右侧腹股沟可见一长约10 cm陈旧性手术瘢痕，阴毛呈倒三角分布，Tanner 4期；睾丸椭圆形，右侧睾丸容积2 ml，左侧睾丸容积12 ml，阴茎牵拉长度约2.5 cm，尿道开口于阴茎头部下方。实验室检查：肝肾功能、血糖、甲状腺功能、皮质醇水平均正常。促卵泡激素(FSH)17.33 mIU/ml(1.27～19.26 mIU/ml，括号内为成年男性正常参考值范围，以下相同)，黄体生成素(LH) 27.89 mIU/ml(1.24～8.62 mIU/ml)，睾酮(T)5.42 ng/ml(1.75～7.81 mIU/ml)，游离睾酮0.312 nmol/L(0.11～0.66 nmol/L)，生物活性睾酮 7.31 nmol/L(2.80～15.50 nmol/L)，游离睾酮指数 38.9%(24.3%～110.2%)；雌二醇(E2)33 pg/ml(<47 pg/ml)，孕酮(P) 1.57 ng/ml(0.10～2.06 ng/ml)，性激素结合球蛋白(SHBG) 48.4 nmol/L(13.3～89.5 nmol/L)，泌乳素(PRL) 14.65 ng/ml(2.64～13.13 ng/ml)；外生殖器超声检查示：右侧睾丸体积小(1.4 cm×0.6 cm)并实质回声不均(发育异常);左侧睾丸实质回声尚均(4.6 cm×1.5 cm)；双侧附睾形态大小正常，精索静脉未见明显迂曲扩张；盆腔磁共振成像(MRI)检查示：前列腺信号欠佳，精囊显示欠清，建议行前列腺MRI进一步检查；右侧睾丸萎缩，左侧阴囊内见结节状异常信号灶；垂体MRI增强检查未见明显异常。染色体核型分析：46，XY(小Y)。基因检测结果：患者存在一处基因突变：雄激素受体(AR)基因第5外显子c.2216A>G(腺嘌呤→鸟嘌呤)，导致氨基酸改变p.Gln739Arg(谷氨酰胺→精氨酸)(图1)。总结患者的病情特点为：存在先天性尿道下裂，右侧隐睾，青春期发育缓慢，存在乳腺发育、胡须稀少和喉结不明显等雄性化不足，但实验室检验提示睾酮呈中高水平，且其上游调控激素LH水平明显升高。该患者并不存在雄激素水平的缺乏，而是存在雄激素作用的缺陷。同时，该患者无高血压，皮质醇水平正常，不支持先天性肾上腺增生疾病引起的男性假两性畸形；无长期药物服用史，排除药物所致乳腺发育的可能。鉴于此，我们对该患者进行了雄激素受体(AR)的基因检测，结果证实，该患者确实存在AR基因的突变。部分型雄激素不敏感综合征(PAIS)患者可表现为尿道下裂、隐睾症、青春期后男性乳腺发育等特征性表现，LH升高，T正常或升高，检测AR存在基因突变或功能异常。患者诊断为PAIS，给予双氢睾酮(安特尔)40 mg每日2次口服补充雄激素治疗；另告知其存在一定睾丸恶变风险，建议密切监测睾丸情况。患者1个月后随诊复查，诉性欲较前提升，体格检查见腋毛较前稍增多，复测FSH 15.38 mIU/ml，LH 30.86 mIU/ml，T 6.88 ng/ml，均较治疗前升高；仍需进一步随诊观察疗效并调整雄激素用药方案。

图1 患者外周血Sanger测序法AR外显子测序结果:第5外显子错义突变c.2216A>G;p.Gln739Arg

讨 论

雄激素不敏感综合征(AIS)是由于AR缺陷，导致靶细胞对雄激素反应能力低下或无反应的一类X连锁隐性遗传疾病。该病患者的染色体核型为46,XY，临床特点可表现为男性表型分化和(或)男性化异常。根据AR对雄激素敏感程度的不同，分为完全型AIS(CAIS)及PAIS及轻型AIS(MAIS)。

AIS的基本病理机制为雄激素反应能力的低下或缺失。雄激素发挥生物学作用需要AR及多种协同调节因子的作用[1]。AR属于类固醇受体，游离状态下存在于细胞浆内，与进入胞内的雄激素结合后形成激素-受体结合体,并在一系列辅助调控因子作用下进入细胞核,与DNA结合并进行转录调控，进而影响下游蛋白质合成，发挥雄激素的生物学效应。以上任一环节异常，均可导致雄激素作用通路的受损。当前已知，AR基因的突变是造成AIS的重要病因。AR基因位于Xq11-q12，由8个外显子组成。外显子1编码转录调节区，外显子2～3编码DNA结合区，外显子4～8编码铰链区和雄激素结合区。目前已有1 100余个AR突变类型被收录在数据库，其中较多数位于雄激素结合区及DNA结合区[2]。AIS可表现为表型多样性[3-4]，有研究报道，同一致病家系可表现出CAIS及PAIS两种不同表型[5]。值得注意的是，AIS并非一定存在基因突变。相较CAIS中95%以上的AR突变率，PAIS的AR突变率仅为24%～43%[4-5]。对于无AR基因突变的PAIS，其发病机制尚在探究中。部分研究发现，无AR突变的PAIS患者，其出生体重相较有AR突变者降低，提示胎儿期生长受限可能与本病的发展相关[6-7]。另外，AR在发挥生物学作用时，可与>200个辅助调节因子互相作用[8]，后者的异常亦可能对AR的作用产生影响。部分研究亦显示，雄激素受体功能异常的生殖器组织与正常组织相比存在不同的DNA甲基化模式[9-10]，且AR基因近端启动子的CpG甲基化与其mRNA丰度明显呈负相关[11]，提示表观遗传学在AIS的发病中存在一定作用。

AIS的临床表型取决于其雄激素的抵抗程度。正常男性胚胎在雄激素的作用下，其原始生殖结节增长形成阴茎，尿殖窦的下段伸入阴茎并开口于尿道沟，构成尿道海绵体部的大部分，两侧的尿生殖褶在中线融合形成阴茎缝。同时，雄激素促进胚胎中肾管发育为附睾、输精管和射精管等内生殖器，并促使睾丸下降。当雄激素作用不足时，以上过程受阻，临床上可表现为不同程度的去雄性化表现。PAIS患者的典型表现为出生时尿道下裂伴隐睾。因AIS不存在雄激素合成障碍，因此实验室检测睾酮水平表现为正常或偏高。青春期发育后，升高的睾酮可经芳香化作用转化为雌激素，继而出现男性乳腺发育症状。同时因睾酮对下丘脑-垂体系统的负反馈不足，LH水平通常明显高于正常男性，FSH亦可正常或轻度升高。临床中，根据典型的男性雄性化不足表现及高LH、正常/高T症状，PAIS较易与其他假两性畸形的病因的相鉴别，睾酮及LH水平是鉴别诊断中重要的一点。本例患者睾酮水平升高，可排除先天性睾酮合成障碍类疾病，如17β羟类固醇脱氢酶(17 β HSD)缺乏症、Leydig细胞发育不全等。患者染色体为46，XY，可排除染色体异常疾病如45，XO/46，XY嵌合体等。PAIS需要注意与5α还原酶缺陷症相鉴别，后者为睾酮向双氢睾酮转化障碍的一类疾病，亦表现为假两性畸形，睾酮水平不低，但表型多偏女性化，且其青春期后多无乳房发育，可作为鉴别的要点。因条件限制，本例患者未进行双氢睾酮水平检测，但其临床表现为典型的男性青春期乳房发育，且AR基因检测存在明确突变位点，因此可与5α还原酶缺陷症相鉴别。

本例患者存在X染色体中雄激素受体基因第5外显子第2 216位碱基已知点突变(2216A>G)，造成所编码的第739位氨基酸由谷氨酰胺变为精氨酸(Q739R)。因患者家属拒绝配合检查，因此未对此位点进行家系验证。本例患者为独生子，自诉其父母及其他亲属无相似症状，且无性腺发育、生育障碍等问题。根据X连锁隐性遗传疾病的遗传特点，该突变可能来自于其母亲，理论上由母系携带并遗传；此外亦可能为本例患者的新发突变。该突变于2009年由Elfferich等[12]首次报道，该报道患者于4岁(青春期启动前)就诊，表现为小阴茎及尿道下裂，FSH 0.68 mIU/ml，LH 0.26 mIU/ml，T 0.1 nmol/L(HCG激发试验后20.5 nmol/L)，与本例PAIS表型较一致。该患者行尿道下裂修补术后予局部DHT凝胶外用，3个月后阴茎增长1.6 cm，提示雄激素补充治疗有效。文献同时也对该突变其进行了转录活性、DNA结合能力、辅助调节因子结合能力等进行了测定，结果发现，本例突变可导致AR转录活性下降约50%，同时其与协同调节因子结合的能力基本消失。进一步提示了协同调节因子在AIS发病机制中的作用。

在临床表现中，PAIS通常在早期即发现明显的性发育异常，如尿道下裂、隐睾等。本例患者虽就诊较早，但未能及时明确诊断，导致青春期乳腺发育、阴茎发育不良。成年后，阴茎海绵体不再对雄激素有反应，即使通过雄激素替代治疗可改善部分第二性征及性欲等，但阴茎短小仍无法有效纠正，如能早期诊断，及时予以雄激素补充，可以避免青春期后的乳腺切除、阴茎短小。这提示在临床上，如遇泌尿外科尿道下裂、隐睾病史的儿童应排查AIS，以指导治疗。同时，AIS的另一重要表现为不孕不育。在CAIS患者中，因存在精原细胞缺乏及精子生成，恢复生育能力的可能性极小。PAIS患者尽管存在部分雄性化表现，但绝大部分仍无法生育。目前研究显示，由AR基因G824K及R840C突变引起的PAIS患者仍可能保留部分生育能力[13-14]。近期亦有AIS患者通过大剂量雄激素补充(庚酸睾酮，250 mg/周，维持4年)联合卵母细胞胞浆内单精子注射治疗后，恢复生育能力的报道[15]。

AIS的治疗需综合分析，多学科合作。对于PAIS患者，需尽早决定患者的社会性别，完成性别转化。研究发现，与CAIS患者相比，PAIS患者更需心理健康辅导。对于选择男性身份生活者，应采用尿道下裂修复术、乳房切除术等完成外形矫正；合并隐睾者应行隐睾固定术；同时根据雄激素抵抗程度，在青春期前及其后均应给予雄激素口服或注射补充治疗，用量取决于激素抵抗程度；局部宜应用DHT凝胶。研究发现，PAIS中睾丸癌变风险较CAIS高(>15%)[16]，因此随访中需密切监测睾丸情况，必要时行睾丸活检判断有无原位癌。选择女性身份生活者，性腺切除在青春期前后均可。在青春期前切除者，需应用激素替代治疗诱发青春期(方案同Turner综合征)，青春期后维持人工周期治疗；因青春期后睾丸癌变风险明显升高，在发育完成后尽早完成睾丸切除。本例患者口服安特尔1个月后复查，提示除T水平升高外，LH水平亦出现了轻度升高。可能存在以下几种原因：首先，安特尔剂量可能不足，对垂体的负反馈作用尚不明显，垂体在未接受到足够的负反馈信号情况下继续分泌LH；第二，垂体对激素的调节通常存在一定滞后反应，在雄激素对其产生负反馈后，短期内尚未能表现出激素的下调。本例患者虽未出现LH下调，但其随访时显示有部分临床症状改善，仍提示治疗有效，故建议其调整剂量，继续随访。