李 乐

近年来我国医疗纠纷较为严重，有研究显示，沟通不畅导致的医疗纠纷可高达42.4%[1]，医患冲突成为我国现阶段“特色”社会事件[2]。“医患冲突”现象折射出医学交流教育的不足，教学结构上存在诸多缺漏，进而影响和谐医患关系的构建。交流沟通能力在医学界引起越来越多的关注和重视，早在几十年前，德国就倡议开展医患沟通方面的培训，经过不断发展和完善，由医患沟通教育演化为医学交流教育，作为德国高校医学教育的必修内容，贯穿医学教育全过程[3]，为构建德国和谐医疗环境做出突出贡献。

1 医学交流课程产生背景

2009 年德国医学工会（Medizinischen Fakultätentag，MFT）发布“国家医学能力学习目标目录”（Nationaler Kompe tenzbasierter Lernzielkatalog Medizin，NKLM)，明确设 置 高校医学交流教学的目标；2012 年德国联邦卫生部（Bundesministerium für Gesundheit，BfG）发布国家医学交流纵向示 范 课 程 项 目（Nationales Longitudinales Mustercurriculum Kommunikation in der Medizin，Longkomm），进一步规范医学交流课程体系，详细设置课程的内容和范畴[4]；2012 年5月11 日，德国联邦委员会通过国家医生执照条例修订案（Die Ärztliche Approbation Sordnung），明确宣布将医学沟通和社交技能作为医学教育的必修科目整合到医学教学课程内，并纳入国家医学考试范畴[5]；2014 年，医学沟通在NKLM 修订案中被列为医学教育目标之一；同年，科学委员会提出在医学教育过程中让医学生尽早接触病人来加强其社会心理和交际能力的建议[6]；2015 年5 月，在法兰克福举行以“临床交流能力”为重点的第118 届德国医生会议；2017 年，“国家癌症计划”要求所有参与肿瘤治疗护理服务的人员必须具备足够且可验证的沟通技能[7]；“2020 年医学教育总规划”强化对交流技能、医患关系建设的培训，为医学交流纵向示范课程在大学医学教育的实施提供支持[8]。

针对各大高校医学院医学交流课程教学目标不统一、教学内容五花八门、教学水平参差不平等现象，BfG 早在2012 年就资助并发布Longkomm 项目，旨在开发一套医学交流的纵向示范课程，统一和规范高校医学交流培养模式，同时，搜集并汇总医学交流最佳临床实践案例、教学方案和考试形式等，促进教学共享与交流[5]。该项目由36 个院系的500 多名代表组成，这个国家级跨学科、跨专业研究团队经过三年的研发和实践，于2015 年完成德国国家医学交流纵向示范课程的基本建设，该课程从教学目标、教学内容等方面为高校医学院医学交流课程实践提供重要指导，协助从事医学交流的教师建立医学交流教学理念，规范该领域教师教学资格标准。

作为Longkomm 的跟进项目，2016 年，德国BfG 资助并发布医学沟通纵向示范课程的试点实施、伴随评估和实施策略的制定项目（以下简称“Longkomm 跟进项目”），进一步推进Longkomm 项目的践行，根据各大高校医学院医学交流课程的实践反馈，不断完善医学交流课程的实施策略，最终实现在全国范围内医学院系医学交流课程体系的构建和实施[9]。以上两个项目均以国家医学交流纵向示范课程的构建为主要目标，Longkomm 项目创建医学交流课程雏形，Longkomm 跟进项目结合试行医学院医学交流课程反馈情况，进一步完善医学交流示范课程的构建，制定课程实践的最终标准，医学交流示范课程为德国高校医学院的医学交流课程建设提供参考框架和模板，医学交流发展和课程构建整体框架见图1。

图1 医学交流课程构建和开发总框架图

2 医学交流纵向示范课程核心内容介绍

德国BfG 发布的Longkomm 项目实现了医学交流纵向示范课程的构建，其跟进项目进一步完善医学交流纵向示范课程的课程设置和实施细节。课程以能力培养为目标，注重“学、教、考”三种形式的结合，使医学交流课程规范化、标准化，为全德国各大高校医学院医学交流课程的构建和实施提供指导和参考框架。医学交流纵向示范课程共包含450 个教学单位，分为三大教学模块：医学交流核心课程（300 个教学单位，必修课程）、跨专业交流（50个教学单位，必修课程）、深度专业化交流（100 个教学单位，选修课程）。模块一医学交流核心课程是医学交流纵向示范课程最重要的内容，主要围绕医生与病人的交流方面，包含300 个教学单位，以培养NKLM 的六种医学交流能力为目标，按照每种能力的重要性程度，设置不同的教学量，六种医学交流能力及相应的教学量如下：能力1：概念、模型和基本原则（20 个教学单位）；能力2：医生沟通技巧和任务（106 个教学单位）；能力3：具有情绪挑战性的情况（68 个教学单位）；能力4：挑战性复杂环境（35 个教学单位）；能力5：社会人口和经济影响因素（43 个教学单位）；能力6：其他因素（28 个教学单位）。核心课程贯穿高校医学教育整个过程(共6 个学年，临床前医学教育、临床医学教育和实习年)[10]。在临床前医学教育阶段，以医学交流的基础知识、概念、模型和简单技能为主；在临床医学教育阶段，将会传授学生复杂的医学交流技巧，并将这些技巧整合到临床实践中；在实习年阶段，医学交流教学进一步向护理领域拓展，如在医院查房期间进行交流方面的培训[11-12]。

模块二跨专业交流课程作为医学交流纵向示范课程的第二项必修课程，主要围绕医生间的交流与合作，总教学量为50 个教学单位。在临床工作中，为了获得最佳治疗方案，经常需要来自不同科室、不同医疗领域的专家进行会诊或者针对特定的主题进行深入探讨，在这种情况下，如何进行有效沟通是解决问题的关键。在模块二中，专家们结合一些典型的日常临床工作实践，例如，办理出入院流程、常规查房、病历、工作交接、案例讨论、治疗方案探讨、临床决策等设置交流场景，确定跨专业医学交流的教学内容和主题范畴，以及在不同医学教育阶段具体的教学主题分配[13]。

模块三深度专业化交流作为医学交流选修课程，授课内容和形式相对灵活很多，各大高校医学院可以根据自己医学研究重点和特色设置独特的医学交流课程，形成相应的教学理念。

此外，为了丰富医学交流核心课程教学素材，加强教师间的合作交流，德国BfG 资助成立工具箱（Toolbox）线上平台，将全国各地最佳临床案例汇总在一起，为从事医学交流教学的教师提供最新最全的教学素材、教学模式、测试方案。工具箱线上平台分为两大部分，一部分内容为公开内容，展示工具箱的内容模块、体系框架以及最典型的案例；另外一部分内容需要登录密码才可以查看，包含更多典型案例、案例更具体详细的资料、教学素材、教学方案等，只有参与医学交流核心课程合作项目的医学院师生才有资格登录获得。案例分析、演示模板、角色扮演指导、标准化病人教学脚本以及其他协助课程设计的资料和背景材料等资料都可以下载使用。此外，教师还可以相互交流他们的教学方案和考试模式，交换教学和测评资料等，工具箱促进了跨专业交流和合作，推动了医学交流课程的进一步发展[14-15]。借助下面工具箱的一个教学案例来认识高校医学院医学交流核心课程具体践行过程[16]。该案例以“医护人员之间的病人交接”为教学主题，教学内容安排为“将一位患有慢性阻塞性肺病的病人通过电话转接给护理人员，然而，电话谈话一次又一次被各种干扰因素打断（由于缺乏工作人员，护士要负责管理病房），信息传递的准确性、安全性得不到保证”。相关教学目标、教学方法等具体教学实施方案见表1。

表1 工具箱中医学交流核心课程教学案例示范

3 德国知名高校医学院医学交流课程实施

医学交流纵向示范课程为医学院医学交流课程的开设提供重要指导，紧密围绕医学交流纵向示范课程给出的模块主题，各大医学院结合自身特点和优势，在保证完成要求的教学量的同时，将医学交流课程融入大学医学教育中。德国大学医学教育包含2 年临床前教育、3 年临床教育和1 年实习年，总共学制为6 年3 个月，期间要完成医学理论学习、急救培训、护理培训、临床培训，并参加三次国家医学考试，顺利毕业可获得德国行医资格证。这里以德国几所知名高校为例，从教学目标、课程设置、教学内容、教学方法，以及标准化病人等方面系统探讨，详细了解德国高校医学院医学交流课程的具体实施情况。

3.1 医学交流必修课程设置

医学交流课程的重要性在德国各大高校引起越来越多的重视，在不少高校的医学教育中，医学生从第一学年就开始接触医学交流课程，医学交流课程以BfG 发布的医学交流纵向示范课程具体要求和实施方案为指导，课程以医患交流为核心，围绕临床最典型的交流场景进行课程设置。这里以莱比锡大学医学院为例，详细阐述医学交流课程实施情况。在课程构建方面，注重医学交流课程五大元素（交流目标、交流策略、交流技巧、过程任务和认知评估）的关系和衔接，交流目标是五大元素核心，明确具体的目标设置决定交流策略的选择和实施，而交流策略决定了交流技巧、交流任务和认知评估方面的具体要求，认知评估主要体现在对病人情绪的准确察觉和需求，例如，交流目标为传达坏消息时考虑到对方的接受力和医生具有同理心的表达方式，在交流策略方面详细设置交流起始方案、对情绪的共情反应等，然后从交流技巧（敏锐察觉病人情绪和理解技巧）、交流过程（通过自我介绍、创造隐私环境等方法为有效沟通创造条件等）、认知评估（病人对治疗方案的不解、对治疗后遗症的恐惧）全方位部署交流课程的每个环节，见图1。

莱比锡大学医学院医学交流课程以医患沟通为核心，以临床实践案例为主要教学素材，贯穿整个医学教育过程。课程采取模块授课方式，课程按难度分为初级医学交流课程和高级医学交流课程，前者从医学交流理论知识入手，逐步融入基础的交流技巧；后者以各种临床医学交流案例为背景，传授学生高级医学交流方法[17-18]。

3.1.1 基础医学交流课程

该课程主要面对临床前教育阶段的医学生，传授学生医学交流理论知识和重要原理模型，让学生对医学交流有一个相对完整系统的认识；考虑到他们临床经验相对匮乏，在医学交流基础技巧教学方面，借助角色扮演和标准化病人等途径，使学生在一个被保护的、相对安全的教学氛围里进行基础技能的训练。教学内容主要涉及最基础的一些交流技能，例如，如何发起会话、提问的技巧、如何主动倾听、如何通过观察正确感知交流对象的情绪和认知等，在课堂上传授医患关系构建方法、培养共情能力和交流技巧等，详细的基础医学交流课程模块内容见表2。

表2 莱比锡大学医学院医学交流基础课程内容设置

3.1.2 高级医学交流课程

高级医学交流课程主要面对高年级的医学生，有更多的机会接触病人，积累了一些临床实践经验，随着他们医学专业知识和临床实践的强化，医学交流教学内容也随之进一步专业化，学生开始接触更多“问题领域”的交流方法。因此，在高级医学交流课程教学中，教学重点从理论知识传输向实际操作偏移，增加了更多临床案例作为教学素材，同时更多借助标准化病人，甚至真实病人的教学实践机会。教学主题也从简单的医患沟通，逐步过渡到更加复杂的话题，例如，不同情绪背景和禁忌话题交流、坏消息传达技巧以及治疗团队内部的会诊交流等医学交流模块；交流内容跨度更为广阔，覆盖医学、文化以及伦理等更多的领域。交流对象也更加丰富，除了医患交流，还会涉及与病人家属的沟通、医生之间的交流等。在进行角色扮演时，要确保满足五项条件（充分的角色准备工作、交流理论知识的充分融入、足够的角色扮演时间、适当的角色扮演难度水平、有关角色扮演的反馈讨论），才能促使角色扮演的顺利实施。见表3。

表3 莱比锡大学医学院医学交流高级课程内容设置

3.2 医学交流选修课程设置

除了以上必修医学交流课程之外，很多高校医学院为学生提供大量选修课程，学生可结合自己的兴趣和时间，进一步提高自己医学交流技能、拓展知识范畴。例如，吕贝克大学医学院官网最新发布的医学交流选修课程有医学伦理学、与聋哑病人的沟通、遗传病病人咨询交流、精神医学等主题；针对实习年阶段的学生，课程再次聚焦日常临床工作中的交流技巧，并开展以病人为中心的自我认识探讨活动，促使学生将学到的医学交流理论知识与临床实践的融合和应用。此外，为有意从事医学交流课程教学的高年级学生提供培训课程。

4 医学交流课程教学方式探索

医学交流课程不同于其他课程的一个重要特点是更偏重学生的实际应用能力，因此，在教学方式方面，会借助大量的临床案例、视频教学素材等为学生提供交流活动的激活元素，以小组汇报、学生角色扮演、标准化病人等形式对教学内容进行转化吸收。其中使用标准化病人是培养医学交流能力最有效的方法之一，在标准化病人的帮助下，学生有机会练习病历记录和进行困难对话的训练，并从病人那里获得反馈。在标准化病人的协助下，医学生可以在受保护的环境中，在接近现实的情景中进行不同情景的对话训练，例如，告知病人坏消息、与咄咄逼人的病人打交道以及参与性决策等内容[19]，学习语言和非语言交流对病人的影响，进而帮助培养他们的沟通技巧，提高病人满意度，为年轻医生的跨学科合作、工作自信奠定基础，见表4。

表4 莱比锡大学医学院医学交流课程教学方式

为了统一标准化病人要求和标准，德国医学教育学会结合国际标准化病人，制定了德国标准化病人的最低要求和标准[20]，并编著《标准化病人-医疗和健康专业手册》，阐述标准化病人应用原理和实用技巧，并辅助于大量具体的实例和素材，以促进德国医学标准化病人标准化进程[21]。此外，对标准化病人的培训体系不断地进行规范和完善，使其更具专业性、针对性，进而大大提高教学效果。

5 医学交流课程师资团队构建

为了保障医学交流课程教学的效果，德国高校医学院在构建师资团队时，对从事相关教学实施人员有严格的标准要求， 根据其专业性高低，可以分为以下六种：普通学生助教（没有经过特殊培训并作为助教的学生）、培训过学生助教（接受过相关教学培训并担任教学任务的学生）、普通讲师（来自不同专业的讲师，没有接受特殊教学培训并担任讲师）、培训过讲师（来自不同专业的讲师，接受过教学相关的培训并担任讲师）、特定的跨专业讲师（来自不同专业的教师，如医生、心理学家等，在接受了跨专业教学培训后被认定为讲师）、经验丰富的培训师（来自不同专业的教师，已完成教学相关的培训，能够对同事和其他讲师进行教学培训）。医学交流课程根据不同的教学内容，设定教学模式，并匹配可以胜任的教师，常见的课程模式有讲座课、研讨课、表演课等，通常讲座课对教师的专业能力要求偏高，需要经验丰富的培训师来承担。学生助教可以辅助讲师授课，一般对其教学专业能力要求不是很高，可以通过简单的专业培训，成为医学交流课程教学助教，扩大师资团队，满足该课程在师资方面的匮乏。

德国高校医学院和医疗机构在全国范围内开展医学交流教师培训班，这些培训班多以暑期班的形式进行，通过短期的专业培训，巩固和拓展教师医学交流教学理论，提高教学技能[22]。

6 医学交流课程测试和评估

医学交流课程主要采取结构化口语考试（strukturierte mündliche prüfung，SMP）和结构化临床实践考试（objective structured clinical exam，OSCE）两种形式。在考试中，还可以将交流技能测试与其他综合专业知识测试进行融合。结构化测试具备以下特点，对考生的提问，虽然具体主题不同，但是各个主题占有的比例相同，在考试流程、相应测试的预定评估方案等方面保持一致，因此，结构化测试和评估更加标准化、公平化[23]。为了引起师生对医学交流课程的重视，保证课程教学效果，将医学交流内容指定为国家医学考试必考内容，新的医学资格许可草案，明确规定医学交流技能在国家医学考试中的考试内容、形式和流程[24]，医学国考蓝图预计到2025 年实施，详情见图2。

图2 国家医学考试四段规划草案

7 结语

由于医学交流能力培养在我国起步较晚，在医学教育中仍属于边界学科，大部分师生对医学交流课程的重视度不足，课程内容设置过于随意化、不成体系。随着医患矛盾的日益恶化，医学交流能力越来越引起社会和高校相关人士的关注。德国医学交流课程体系完整，以医患沟通为核心，以医生与医生的交流、医生自身表达沟通能力的提高为补充，主题模块式的教学方案覆盖临床实践大部分领域，教学素材以取之于临床，应用于临床为原则，以全方位培养医学生的交流能力为目标。借鉴本研究关于德国高校医学交流课程的成熟经验，结合我国国情，在将来医学交流课程的构建和改革方面提出以下几个建议：首先，在政策和资金方面加强对医学交流相关项目和教学的大力支持；其次，在医学教育中坚持以病人为中心的教育理念，使医学生尽可能早地接触病人，防止理论与实践脱节；再次，构建一个独立的医学交流课程体系，详细规划课程内容、教学方式以及考核方案等，同时，通过加强专业的师资团队的培训，为高质量的课程教学提供保障；最后，将医学交流能力融入国家医生资格考试中，以进一步引起师生的重视。