陈双慧 肖馨怡 吴海波

近年来，随着人口老龄化进程的日益加快和疾病谱的不断变化，我国医疗服务需求呈现出快速增长的发展态势，医疗费用因此不断攀升。为解决传统医保按项目付费下医疗费用的不合理增长，我国自2008 年起开始探索按疾病诊断相关分组（diagnosis related group，DRG）的医保支付方式改革。实践表明，十多年来的改革对医务人员的医疗行为及服务质量产生了很大影响，在规范医疗行为的同时，也导致了诸多不可预料的负向行为[1]。

1 DRG 支付方式改革背景下的负向医疗行为分析

负向医疗行为是指医生在诊治患者的过程中利用医患关系信息不对称的绝对优势，通过各种手段获得不合理补偿的医疗行为。根据既往研究及实际案例，DRG 支付方式改革中负向医疗行为包括以下几种情形。

1.1 选择性收治患者

由于患者在疾病治疗中存在个体差异，病情发展及疾病预后也存在一定的不确定性；再加上医保对DRG 各分组赔付的费率在一定时期内又是固定的，对于老年以及重症患者来说，发生合并症、并发症的可能性更大，需要消耗更多的医疗资源，治疗成本必然随之上升，超支风险在所难免。在此背景下，医生在收治患者时可能出现推诿老年、重症患者的不良医疗行为，不收治或将其转诊到其他医疗机构。对于医生来说，选择收治轻症患者可以避免承担超支风险，但不利于医疗机构树立良好形象；对于患者来说，失去的是良好的就医资源，甚者加重病情，不利于社会健康水平的提高。

1.2 诱导住院、医患合谋骗保

在DRG 改革的背景下，医生也可能做出与按项目付费制度下相同的不良医疗行为。如在收治患者时，可能会降低住院的标准，让不需要住院的患者通过住院来获得医保赔付。甚至与患者合谋骗保，虚构住院行为。然而，与按项目付费制度下医生会提高患者出院标准的行为相反，按DRG 付费的制度下医生可能会采取降低出院标准的行为，因为打包付费的机制要求患者占用尽可能少的医疗资源，尽早出院可以帮助医疗机构节省成本。此外，国家医疗保障局在《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0 版）的通知》中提出，DRG 通常只适用于诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，如急性住院病例；对于不适用的范围如康复病例和需长期住院的病例，需要做“除外”的处理，这可能会诱导医生不合理地利用特殊病例的处理规则来获取更多补偿[2]。对于医生来说，收治更多患者会增加其绩效收入，但同时也存在被处罚的风险。对医保监管部门来说，需要对医疗机构支出更多的医保基金，同时也增加了其纠查骗保的工作量；而对于患者来说，被诱导住院则增加了其就医负担，甚至不利于身心健康。

1.3 低码高编、分解住院

医生对医保患者的诊断过程中，由于诊断流程的不规范和技术的不成熟，可能会出现低码高编的行为，即将患者的疾病诊断相关分组上升到更多赔付的分组中，但对患者使用的医疗资源不变。甚至出现分解住院的行为，通过引导同一患者多次住院、多次入组来获取更多医保赔付。对于医生来说，低码高编、分解住院能够增加其绩效收入，但可能导致的后果就是被医疗机构处罚；而对于医保监管部门和患者来说，则需要支付更多的费用，这势必加重二者的经济负担。

1.4 将临床检查置于门诊

由于DRG 打包付费仅包含住院的各类检查项目，为了节省医疗资源，医生可能会将必要的检查置于门诊，从而将检查费用排除在打包的项目之外。由于我国现行医保制度对门诊费用报销的起报线高，有些地方对门诊费用甚至不予报销，故医生能够通过开门诊检查的处方获得额外收入。而患者需要支付额外的检查费用，其就医压力可想而知。

1.5 使用比常规水平更低廉的技术

由于各医疗机构的技术水平参差不齐，故国家并未对使用何种技术作出明确规定。在对患者进行治疗时，医生可能会使用比常规水平更低廉的医疗技术来控制成本。甚至会减少必要的医疗服务，放任合并症、并发症的发生，这种情况非常不利于患者健康的恢复。此外，不使用费用更高昂但更加先进的医疗技术，也必然会影响我国医疗技术的发展与进步。

1.6 工作积极性降低

为确保病案首页的填写更加规范，需要对医生进行培训及考核，同时，需要改变以往惯用的临床行为，这势必会增加医生的工作量。在此背景下，医生在应对改革变化时，通常会持消极的态度，甚至在工作中产生抵触行为，很显然，如此局面必然会影响医疗机构运行的稳定性。众所周知，DRG 付费的制度下，医生开具的处方与自身利益相关性不大，这势必可能会导致部分医生忽略医德、不关心患者的健康状况。这不符合患者获取高质量医疗服务的诉求，同时也不利于患者恢复健康。

在DRG 支付方式改革的实操中，可能还存在其他负向医疗行为。负向医疗行为的存在，与改革控费的目的相悖，不利于改革的顺利实施，同时，也不利于我国医保基金的安全及社会健康水平的提高。

2 导致负向医疗行为的成因分析

舞弊三角理论由美国审计学家W Steve Albrecht 提出，用于分析舞弊行为。该理论全面地诠释了舞弊行为的形成原因，即压力（pressure）、机会（opportunity）及自我合理化（self rationalization）3 方 面 的 综 合 作 用[3]，缺 少 其 中 任 何一个因素，舞弊行为都不会发生。负向医疗行为是医生在医疗领域利用其职能及优势做出的舞弊行为，运用该理论对负向医疗行为的成因进行深入分析，详情见图1。

图1 DRG 支付方式改革中负向医疗行为成因分析

2.1 压力因素是负向医疗行为的首要动机

压力是指人们在欲望、需求等的刺激下产生的一种心理负担，并诱发相对应的逐利行为[4]。医生对金钱的向往、利益的追逐是构成负向医疗行为的第一要素，负向医疗行为的本质就是医生对利益的追逐。

2.1.1 医生维持收入的逐利压力

按DRG 打包付费的支付方式使得医生的收入与其开具的处方脱钩，相比按项目付费制度，医生的提成收入减少，导致利益受损。在医疗机构未对医生做出补偿的情况下，作为追求利益最大化的“经济人”，医生可能做出诸如降低入院标准、分解住院等负向医疗行为，来获得更多医保赔付，以维持收入水平。此外，DRG 支付方式改革在医生本就繁重的工作压力下增加了其工作强度，医生认为劳动付出与收入不成正比，应得收入应该远远高于实际收入，造成了医生的心态失衡。进而利用各种手段诱导患者需求，做出负向医疗行为来追逐利益，期盼得到与劳动付出相适应的经济回报。

2.1.2 医生规避超支风险的压力

在传统按项目付费的制度下，由于医疗行为的复杂性和不确定性，医保支付风险往往由医保监管部门和医保患者承担。而DRG 付费的制度下，事先约定好每一病种的费率并打包付费的模式实现了医保支付风险向医疗机构的转移。在此背景下，医疗机构必定会改变管理模式，医生会考虑到患者的医疗费用超支可能会影响到自己的绩效收入。在规避超支风险的压力下，医生可能会做出诸如选择轻症患者等负向医疗行为。

2.2 机会因素是负向医疗行为的重要诱因

机会是有利于负向医疗性产生的环境条件，包括制度不完善、对医生内部控制建设落后、处罚措施不明确等制度设计上的漏洞。DRG 支付方式改革中产生负向医疗行为的机会因素主要表现为信息不对称、法律法规不健全及监管效能低下。

2.2.1 各利益主体信息不对称是负向医疗行为的根源

在与改革高度相关的利益群体即医保监管部门、医疗机构与医保患者中，由于医疗服务提供的专业性和特殊性，医生在信息不对称中占有绝对优势。同时，医保患者的诉求是恢复健康，所以会服从医生的诊断和处方，因此，医生就有机会通过诱导住院、改变收费渠道等负向医疗行为从患者处获取更多的费用。由于诊疗行为存在复杂性，并且医保监管部门的医疗知识和临床经验相对缺乏，其对医疗行为的合理性难以判定，因此，医生有机会通过不正当手段获得更多医保赔付。

2.2.2 法律法规不健全是负向医疗行为的漏洞

我国在社保领域的法律是《社会保险法》，它是医保基金监管的上位法，也是处理欺诈骗保案件的主要法律依据[5]。但是该法对欺诈骗保的具体行为未作出明确解释，对在DRG 支付方式改革中出现的诸如低码高编等新式骗保行为更未做出明确规定。因此，很难依据法律对负向医疗行为进行欺诈判定，更不用说承担法律责任，为负向医疗行为的发生提供了可乘之机。

2.2.3 监管效能低下是负向医疗行为的重要推手

在按项目付费制度下，对医疗行为的监管主要集中于开具的处方是否合理；而DRG 付费制度下，对医疗行为的监管更关注患者入组的准确性。监管重点的变化给医疗行为监管带来了新问题。由于改革尚处于探索时期，因编码选择和病案质量造成的低码高编等新式骗保行为，监管部门缺乏非常精准、高效的监控手段，及按诊疗路径制定的监管体系。因此，无法形成标准化的评判机制，只有在拥有临床经验和专业编码知识的编码人员审查病例后，才能对负向医疗行为给出权威评判[6]。同时，随着改革由试点走向推广，各地医保监管部门以及医疗机构内部的监管任务越来越多、压力越来越大，监管效能的低下助推了负向医疗行为的发生。

2.3 自我合理化是负向医疗行为的主观内因

自我合理化是指存在某种态度、想法或观念，部分医生能够利用这一观念将其负向医疗行为合理化，佯装成与自身的道德准则、行为理念相统一。这种自我开脱的借口和扭曲的心态是负向医疗行为产生的重要内在原因。医生做出负向医疗行为的自我合理化心态主要有以下几种。

2.3.1 认为负向医疗行为不是欺诈行为

不论是在传统按项目付费还是DRG 付费的制度下，医疗行为不规范的问题都广泛存在，部分医生认为这种现象是行业普遍现象，意识不到负向医疗行为的严重性，更不会认为负向医疗行为会构成欺诈。尽管有部分医生会意识到负向医疗行为可能存在违规，但仍会存在侥幸心理。

2.3.2 医生对DRG 支付方式改革不认同的心态

由于DRG 付费的方式尚未普及，能够适应改革，学习了解DRG 的基础知识，对医保DRG 支付制度设计的初衷有着深刻理解的医生群体占比较少[2]。因此，大部分医生对DRG 相关知识了解较少，导致理解偏差，对改革产生不认同的心理。在这种心理的引导下，部分医生认为自己做出与改革目标相悖的行为也情有可原。同时，部分医生会认为改革增加了自己的任务量但没有收到相应的补偿，产生抵触的心理，为自己工作积极性下降提供合理化的理由。

2.3.3 从众心态

尽管我国一直在强调公立医院的公益性，但实际上由于政府投资不足，医疗机构想方设法从医保和患者身上获取更多利益是一个十分普遍的现象。即使在以往按项目付费的制度下，负向医疗行为也是普遍存在的，改革只是改变了负向医疗行为的形式。在一个群体中，个人有跟从群体行为的倾向，因此，在医院内部会产生一种负向医疗行为普遍存在的风气，为个人做出负向医疗行为提供了合理化的理由，并且医生会在这样的环境中形成一种不好的个人临床行为习惯。

3 破解负向医疗行为的治理策略

通过研究分析，压力、机会和自我合理化三因素的共同作用导致了负向医疗行为的发生，相应的治理对策也应从降低三因素发生的可能性入手。

3.1 减轻医生逐利的压力

医疗行业具有学制长、学业重、劳动强度大、工作压力重等特点。合理的收入分配机制，才能体现医生的劳动价值，维护医生的职业情感和职业尊严[7]。减轻医生的逐利压力，关键在于在改革中通过不同的方式对医生进行经济补偿，维护医生的利益不受损。首先，提高医生待遇，建立医生薪酬与医疗质量和医疗技术水平挂钩的薪酬制度，保证医生的薪酬与其劳动价值成正比。通过合理分工、各司其职，使医生专心于诊疗行为，进而提供高质量的医疗服务。其次，完善对医生的激励机制，增加以改革绩效为基础的奖励制度，调动医生工作积极性的同时，还能通过合法渠道减轻医生逐利压力。最后，拓宽医生正规收入渠道，通过推动医生多点执业的方式，提高其医疗服务收费，从而实现多劳多得。在医疗机构允许的范围内，还可以通过讲座、健康咨询等活动创收，增加额外收入。

3.2 消除负向医疗行为发生的机会

确保对负向医疗行为发生的机会要素进行有效控制，主要措施为完善信息系统建设、健全法律法规、提高监管效能。

3.2.1 完善医疗行为监管信息系统建设

建设对医疗行为事前干预、事中监督及事后分析的数据库，监管的项目涉及各种诊断、检查、治疗、用药及护理等行为，同时需要保障监管流程的规范性、连续性以及系统化[8]，方便医保监管部门对医疗行为的全过程进行监管。同时，对有必要的医疗行为实现信息公开，在一定程度上打破信息壁垒，实现医保监管部门、医疗机构与患者之间的信息对称，同时还能提高医保患者对医疗机构的信任。

3.2.2 完善打击负向医疗行为的相关法律法规

针对在DRG 支付方式改革背景下产生的诸如低码高编等新式骗保行为，应在法律中有明确体现。从国际经验来看，大部分发达国家都建立了社会保障法，或在宪法中明确禁止欺诈骗保的违规行为，这为打击负向医疗行为甚至骗保行为提供了强有力的法律基础和依据。医保监管部门应做好顶层设计，加快欺诈骗保具体行为的规定出台，让负向医疗行为的判定和惩罚有据可循。

3.2.3 提高内部和外部监管效能

医疗机构是监管医疗行为最直接的主体，要利用大数据对医疗行为实时监测，根据新的诊疗流程建立严格的负向医疗行为清单，重点监察新式骗保行为，配备专业人员对其进行权威评判，明确规定惩罚措施，提升其内部监管效力。同时，各外部监督主体形成监督合力，发挥多元主体的监管作用，提升外部监管效能。医保监管部门作为基金监管主体，充分发挥制定监管办法、执行监管经办、执行行政处罚的作用；医保经办机构与医疗机构通过签订服务协议，发挥动态监测医疗行为、预警基金风险的作用；医药机构和医保患者作为社会监督对象，可以通过有效渠道投诉举报，确保减少负向医疗行为发生的机会。

3.3 避免自我合理化心态的盛行

自我合理化是内心价值观的变化，属于道德层面的自我安慰。避免自我合理化心态的盛行，需要对医生进行道德引导。

3.3.1 加强医生培训以及医德培养

首先，加强对改革逆反型群体的培训，加强DRG 相关知识、改革初衷等方面的认识，不仅能够深化其对改革的理解，增加医生对改革的认同感，还能为顺利开展临床工作奠定基础。其次，加强医生医德的培养，医德包括医生对所从事职业道德属性的认识、关心与帮助患者的道德价值追求、为患者健康服务的道德责任，它引导着医生的行为内容和行动方式[9]，负向医疗行为的发生归根到底是部分医生医德的缺失。培养医生良好的医德不仅能加强医生的责任感，为规范医疗行为打好心理基础，还能融洽医患关系，有利于医疗机构形象的树立。

3.3.2 营造良好的医风氛围

医疗机构要通过完善管理制度来营造良好的医院氛围。对行为规范的医生进行正向激励，除经济上的补偿外，还可以使其具有评职称的优势，树立优秀典型，通过荣誉感激励医生规范自己的医疗行为，促进医院医德医风建设；同时，对做出负向医疗行为的医生进行负向激励，做出明确的处罚规定，并纳入医生个人诚信管理，严厉打击摈弃医德、败坏风气的行为。