陈少宗 刘保延 景向红△ 方剑乔△

针灸学实践体系与理论体系的独立性是指针灸学科与其他一级学科相比较时所呈现出的并立特性，并非二级学科之间的比较结果。针灸学作为中医学学科之下的二级学科，这样的定位可能主要源于中西历史文化分野的延续，而非学术支撑。本文从针灸学实践体系与理论体系的独立性对针灸学的学科定位进行了讨论，以探寻针灸学作为一级学科的内在逻辑。

1 针灸学实践体系的独立性

1.1 针灸疗法的干预方式完全不同于药物治疗

在现代科学视域下，针灸疗法的独特之处就在于既没有给机体输送任何形式的足量能量，也没有给机体输送任何形式的特别物质，却能够发挥治疗作用，这一点与药物疗法完全不同[1-2]。化学药物疗法必须要有外源性供给，在基本的作用原理方面无非是补充/阻断/激动环节的某一个靶点或机制。虽然中药疗法的作用过程和作用原理要远远复杂于化学药物，但能够发挥治疗效应的前提同样是必须将物质形式的足量中药送入体内。

从更为宽泛的角度讲，可以将针灸疗法理解为各种穴位干预疗法的统称，在当代语境下，“针灸”不只是传统意义上的“针刺疗法”和“灸疗法”，穴位按摩、穴位推拿、穴位贴敷、各种各样的隔药灸法、电针疗法等都属于穴位干预疗法，也都属于针灸疗法的范畴。就灸法而言，虽然是通过穴位给机体输入了一定的热量，但从物理学的角度来讲，灸法过程中人体所吸收的热能几乎可以忽略不计。穴位贴敷、隔药灸法等也能够通过穴位局部皮肤吸收一定的药物，但通过这种形式所吸收的药物剂量远远达不到药理学的作用浓度。所以，即便从吸收能量、吸收物质的角度来审视灸法、穴位贴敷等疗法，这类穴位干预疗法与通常意义上的药物疗法依然存在着巨大差别。所以，针灸疗法是独立于药物疗法、手术疗法之外的另一套临床治疗体系。这套干预体系具有自己独特的作用特征、作用规律、作用机制，这是针灸学学术独立性的内在要素。

1.2 针灸疗法的施治体系完全不同于药物疗法

中医药物治疗的典型特征是辨证施治，强调应用中医理论将诊法治法在临床实践中贯穿起来，体现了理法方药统一性的思维方法。理是指中医理论，法是指诊法治法，方是指方剂，药是指药物。辨证施治的过程也就是明确辨证和病机、确定治则与治法、准确选药与组方的过程。证有寒、热、虚、实之别，治则便有祛寒、清热、补虚、泻实之分，药物也相应地分为了祛寒药、清热药、补虚药、泻实药等不同类别。但把药物治疗所要求的“理法方药统一性”复制到在针灸治疗体系中并不具有可行性。如果要做这样的复制，就需要“理法方穴的统一”，但事实上，这一做法既缺乏传统理论的支撑，也得不到传统经验的支持，更脱离现代针灸临床诊疗的实际。

在“普通高等教育‘十五’国家级规划教材”《中药学》中，根据不同的功效，将中药分为了21 个大类46 个小类，包括：解表药（发散风寒药、发散风热药）、清热药（清热泻火药、清热燥湿药、清热解毒药、清热凉血药）、泻下药（攻下药、峻下逐水药）、祛风湿药（祛风寒湿药、祛风湿热药、祛风湿强筋骨药）、化湿药、利水渗湿药（利水消肿药、利水通淋、利湿退黄药）、温里药、理气药、消食药、驱虫药、止血药（凉血止血药、化瘀止血药、收敛止血药、温经止血药）、活血化瘀药（活血止痛药、活血调经药、活血疗伤药、破血消瘕药）、化痰平喘止咳药（温化寒痰药、清化热痰药、止咳平喘药）、安神药（重镇安神药、养心安神药）、平肝熄风药（平抑肝阳药、息风止痉药）、开窍药、补虚药（补气药、补阳药、补血药、补阴药）、收涩药、驱虫药，等等[3]。这样的中药分类完全体现了“理法方药的统一性”，但在历史上，从来没有这一模式的腧穴分类，即便论及穴位的功效，也未能形成像中药那样的分类体系。因为这样的腧穴分类与经络理论存在着难以调和的矛盾。

如果要像中药治疗体系那样完成针灸学“理法方穴的统一”，就必须彻底打破《经络学》《腧穴学》的体系架构，对其进行重构，就必须要按照中药的分类原则和方法，完成对362 个传统经穴和大量的经外奇穴、阿是穴的穴性、功效的研究，且不说《内经》《甲乙经》《针灸大成》等历史经典著作不能提供理论依据和成功经验，即使从发展或创新的角度来分析，要做这样的工作也不具有可行性，因为要打破《经络学》《腧穴学》的原有框架本身就是一件无法完成的任务。再者，从现代科学文化背景之下审视这项工作，其现实价值、科学意义也无从彰显。

根据现代针灸临床诊疗的实际来看，正确辨病才是现代针灸临床的基础和方向，这是由现实需要和现代针灸学发展的内在要求所决定的。明确疾病诊断是进行针灸治疗的基础，这是由疾病的复杂性所决定的。现代针灸临床不能仅仅满足或局限于传统的辨证施治，否则容易增加患者的安全风险，也容易增加医生的执业风险[4]。

其实，早在十年前，刘保延[5]就对“针灸辨证治疗体系”提出过质疑，他认为高等院校所使用的教材关于针灸治疗的辨证诊断与中药内治法的辨证诊断是同一种模式，既没有体现出针灸疗法的特点，也不符合针灸临床实践的需要。既有的“针灸辨证治疗体系”明显地影响了针灸临床诊断水平的提高及穴位选取、刺法运用等关键技术，所以辨证施治体系不利于针灸临床疗效的提高。简单套用以药物特性为基础所形成的辨证诊断方法必然会导致学非所用、用非所学的结果。针灸疗法的施治体系的独立性也从另一个侧面强力支持了针灸学科在各种学科门类中的独立性。

1.3 针灸疗法的优点与作用特征不同于药物疗法

针灸穴位时既没有输送足够的能量，也没有输送特别的化学物质，但针灸疗法展现出了两大优点和三大作用特征。两大优点包括：适应证广泛、没有药物那样的毒副作用。三大作用特征包括：双向良性调节、饱和调节、多靶点调节。

1.3.1 针灸的双向良性调节作用

根据现代针灸研究，针灸调节作用有四大规律，其中针灸双向良性调节是针灸作用的基本规律，是针灸调节作用四大规律的核心[6]。针灸双向良性调节作用规律有广泛体现，归纳起来有三种不同的表现形式：（1）治疗同一器官系统不同性质的疾病，或者对同一器官系统不同性质的状态进行调节；（2）调节同一种疾病过程中不同功能或作用相反的生物活性物质的水平；（3）调节同一种器官系统在不同时间内不同的功能状态。正是针灸双向良性调节作用的这一特征，决定了针灸疗法不但具有治疗疾病的独特价值，还具有预防保健的积极价值[2,7]。

（1）治疗同一器官系统不同性质的疾病，或者对同一器官系统不同性质的状态进行调节：各器官系统的疾病从功能状态的角度可以归纳为两大类，即机能亢进性的疾病、机能衰退性的疾病。研究证实，用同样的针刺手法或同样灸法的灸量干预同样的穴位既可以治疗某器官的机能亢进性疾病，又可以治疗该器官机能衰退性的疾病。例如，运用同样的手法针刺内关既能够治疗心动过速，也可以治疗心动过缓。运用同样的手法针刺足三里，既可以对亢进的肠蠕动进行抑制，也可以对肠动力不足进行兴奋[2,7]。针灸双向良性调节是针灸作用的一个普适性规律，但这一作用规律在药物疗法上并无普适性。

（2）调节同一种疾病过程中不同功能或作用相反的生物活性物质的水平：有许多功能或作用相反的生物活性物质的平衡状态维系了器官系统的生理功能，一旦这种平衡被打破，就容易引发疾病或者成为病理过程的一个重要部分，而针灸疗法能够促进这类平衡状态的恢复。例如，针灸对脑血栓患者TXB2、PGF1α、TXB2/PGF1α 的双向调节，对肥胖患者瘦素、胰岛素的双向调节[2,7]。

（3）调节同一种器官系统在不同时间内不同的功能状态：研究发现，机体的各种生理机能在每天不同时段内并不处于同一水平，可能在某个时区内表现出高值状态，而在另外的时区内则表现出低值状态，并且这种涨落的交替遵循着一定的节律模式。研究发现，运用相同的手法针刺相同的穴位，因为针刺时机的不同往往会有不同的针刺效应，在生理机能的谷值期时区进行针刺往往获取的是兴奋性效应；而在生理机能的峰值时区内进行针刺往往获取的是抑制性的针刺效应[7]。

针灸双向良性调节规律无论是哪一种形式，都与器官系统机能状态的差异有密切的相关性，不同性质或不同状态的机能对于针灸效应的性质具有决定性影响。笔者研究还发现，不但机体的机能状态的性质对于针刺效应的性质有决定性影响，而且在一定范围内，机体的机能偏离正常状态的程度与针刺效应的大小还存在着某种数量关系，即在一定范围内，机能偏离正常状态的程度越严重，针刺调节的效应也越明显，机能偏离正常状态的程度越轻微，针刺调节的效应也越微弱，而这一作用特征与取穴数量无明显关系[7]。显然，药物疗法并无这样的作用特征。

1.3.2 针灸的饱和调节作用

研究证实，针灸作用具有一定的边界极限，针灸效应达到峰值后便不再随着留针时间的延长或针刺穴位的增加或针刺手法的调整而使其调节作用无限增强。无论是针灸产生的兴奋性的效应，还是针灸产生的抑制性的效应，都存在着这样的峰值边界。正是针灸效应峰值边界的存在，才不会把机体的功能推送到超越正常生理范围的病理性状态。例如，针刺对胆系平滑肌功能的调节，既不会让胆系平滑肌由痉挛状态转化到麻痹状态，也不会让胆系平滑肌由张力低下状态转化为痉挛状态。针刺对脑血栓患者TXB2、PGF1α、TXB2/PGF1α 的双向调节也呈现出这样的饱和特征[2]。

针灸的这种饱和调节作用与药物的治疗作用完全不同，通常情况下，药物的作用强度随着药物剂量的增加而增强，最终会破坏或超越生理极限，由治疗作用转化为与之相反的毒副作用。针灸调节作用的饱和特性决定了该疗法的安全性，并与针灸调节作用的双向特性共同构成了区别于药物疗法的本质特征。

1.3.3 针灸的多靶点调节作用

针灸多靶点调节是针灸作用的另一个基本特点[2]。在整体状态下，针灸任何一个穴位都能够产生两大类效应，即节段性效应和整体性效应，朱兵教授也称为特异性效应和广谱性效应。针灸的多靶点调节主要体现在对整个病理生理学过程的全方位立体调节，例如，针灸对肠易激综合征的治疗就涉及多种脑肠肽，包括一氧化氮（nitric oxide，NO）、P 物质（substance P，SP）、降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP）、血 管 活 性 肠 肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）、5-羟 色 胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）等多种具有激素和神经递质或调质双重作用的生物活性物质，这些生物活性物质在中枢水平和外周水平广泛参与胃肠功能的调节。针灸对肠易激综合征的治疗还涉及脑-肠轴、肠道动力、肠道黏膜屏障、肠道菌群、神经-免疫-内分泌功能等诸多环节。针灸的多靶点调节服从于针灸的双向调节和饱和调节，虽然中药复方的治疗也被认为具有多靶点效应，但这是一个机体利用外源的化学过程，而且不存在多靶点调节服从双向调节、饱和调节的问题。

2 针灸学理论体系的独立性

2.1 传统针灸学理论体系完全不同于药物疗法的理论体系

传统针灸学理论体系的核心是经络学说，见图1，内服中药治疗体系的理论核心是阴阳五行学说、脏腑气血津液学说，见图2。在传统针灸学理论体系中，虽然也有阴阳、五行的运用，但阴与阳主要体现在经脉的分类概括，五行主要体现在五腧穴的属性配属，并且这种属性配属主要在“补母泻子”法的使用中才有其一定的理论意义。事实上，在传统针灸学理论中，五腧穴与五行的属性配属，并没有五腧穴之间的相生相克关系的完整体现，只是将腧穴的五行属性与脏腑的五行属性交织在一起用以关联腧穴与脏腑两类不同的事物，这与五脏与五行的属性配属所呈现出的五脏之间的相互生克关系完全不同。况且，“补母泻子”法只是传统针灸学的治疗方法中的一种，也并不是主要的治疗方法，在当代的针灸临床中缺乏广泛使用。

图1 传统针灸学体系的基本框架

图2 中药治疗体系的代表：中医内科学体系的基本框架

2.2 现代针灸学理论体系也完全不同于中药治疗体系

传统针灸学理论体系在传统文化视域下，已经达到了一种难以超越的完美境地。但这种完美只存在于传统范式内，无法将其置于现代科学文化背景下进行审视，否则，往往会得出相反的结论。现实表明，无论做何种语言上的修饰，都无法消解针灸学领域从传统理论到临床实践与现代科学间的种种不适应。在现代科学文化背景下，对于认知水平有更高的要求，腧穴的本质需要科学解答，针刺信号的产生与传导机制需要科学结论，针灸治病的机理需要科学解释，腧穴的作用规律是什么？腧穴的配伍规律是什么？取用少量几个腧穴为好，还是取用多个腧穴为好？腧穴的协同或拮抗规律与机制是什么？浅刺疗效更好，还是深刺疗效更好？最佳留针时间为多久？针刺治疗的时间间隔或针刺频次如何确定？所有这些问题都需要科学依据或科学理论的指导或科学解读，而这只能是现代针灸学的任务。

现代针灸学体系与传统针灸学体系属于两种不同的范式。现代针灸学理论是建立在现代科学知识基础上的认知体系，其理论核心由神经-内分泌-免疫网络学说、腧穴作用规律以及针刺作用的四大规律所构成[6]。见图3。

图3 现代针灸学体系的基本框架

现代针灸学取得了很多重要的成就，都是基于现代科学背景下通过多学科研究的结果，这些学科包括神经生物学、生理学、形态学、免疫学、分子生物学等。仅就针刺信号传导过程的研究而言就广泛涉及多个学科领域，如针刺信号的产生涉及穴位局部感受器的研究，针刺信号的外周传入涉及信号编码及外周传入神经纤维类别的研究，针刺信号在脊髓、脑干、丘脑、大脑皮质、基底神经节等环节的作用研究则涉及更多的学科知识和众多的现代技术。显然，现代针灸学的机制研究与理论体系也完全不同于中药治疗的机制探索与理论体系。

3 针灸疗法调节作用的本质不同于药物疗法

针灸调节的本质在于机体的自组织功能对于外部条件的利用，通过穴位刺激借以恢复或强化或保护其自身状态的稳定性[2]。自稳态机制是生命体在接受外界环境刺激过程中，通过自我调节保持自身内在环境相对稳定的机制，这种机制是在漫长的生物进化发展过程中形成并得到强化，完全是与生俱来的。生物的内稳态功能的大小或内稳态机制的强弱，在很大程度上决定了它对外部环境条件的耐受范围，内稳态功能越强大，对于外部环境条件的耐受范围也就越广泛。

针灸疗法既没有输送特别的能量，也没有输送特异性的化学物质，其作用过程却呈现出双向良性调节、饱和调节、多靶点调节三大特征，这种调节作用的本质是什么？近70 年来的研究并未获得更为深刻的认识，究其原因，主要是“还原”性的研究方法只能看到针灸调节的微观环节，无法看到整体状态下多靶点调节作用之间的协调效应与机制，而针灸的调节作用正是基于整体状态下不同靶点调节效应之间的协调、耦合的结果。还原性研究方法无力揭示这一作用的本质，这是其自身的局限性所决定的[2]。

自稳态机制的失灵或运行效率低下的暂时状态或持续状态就会发生病理改变，从这个意义上讲，针灸疗法并不是直接对因治疗，而是通过激发或唤醒自稳态机制系统，提高自稳态机制的效率而实现的修复。所以，针灸疗法也可以理解为促进机体自愈的一种方法，或者说是提高机体自愈能力的一种方法[8]。

研究证实，“神经-内分泌-免疫网络”系统在机体的自主性调节中发挥着决定性作用，针灸的调节作用也主要是通过这一系统完成的[9-11]。但其本源还是在于人体系统的自组织功能，这种功能决定了人体对于针灸干预刺激具有整合利用的能力。如果人体没有自组织机制或自组织的作用过程，外部的刺激作用或者外部的因素就不可能进入到系统的内部结构，也不可能成为系统的要素或被系统要素所利用，因此也就无法改变或影响系统的功能状态[12]。

中医的辨证施治体系，在很多情况下虽然也不是以对因治疗为直接目的，但这种疗法对于自稳态机制的依赖或与自稳态机制的关系明显不及针灸疗法。虽然少部分中药对机体的自稳态机制、自愈能力有一定激发与保护作用，但其作用机制和原理极大有别于针灸疗法，例如，人参对免疫功能具有积极的调节、保护作用，其中人参皂甙Rg3 发挥了关键作用，进一步的研究发现，Rg3 对免疫功能的调节是其直接作用于免疫器官或免疫细胞的结果，该过程并不需要神经系统、内分泌系统的介导[13-16]。研究证实，针灸疗法对免疫功能也有积极的调节、保护作用，但针灸疗法并不是直接作用于免疫器官或免疫细胞，而必须通过神经系统、内分泌系统的介导才能实现[17-20]，这种深层机制、原理的本质差异也决定了针灸学的对立性。

总之，针灸学的学科地位与其自身的价值和影响力并不相称，这是制约针灸学发展的一个重要因素，但针灸学能否成为一级学科，外部的认知无论多么重要也只能算是从属条件，最根本的还要看针灸学的实践体系与理论体系是否独立于其他一级学科。通过本文的分析可以看出，针灸学从实践体系到理论体系，再到治疗原理的深层次本质，都与以中医内科学为代表的中药治疗体系存在着巨大差异，这种体系间的巨大差异性决定了针灸学科的独立性，这是将针灸学科作为一级学科的内在标志。继续将针灸学科作为中医学的二级学科明显缺乏内在的逻辑支撑，而只有将针灸学科置于一级学科的位置才能完整地、客观地呈现这门学科从实践体系到理论体系的特点和优势，才有助于这门学科的健康发展。针灸学科作为一级学科，针灸医学史与针灸文化、腧穴学（包括腧穴局部解剖学）、针灸生理学（针灸信号产生传递机制与调节机制）、针刺镇痛学（针刺镇痛规律与机制）、针灸治疗学、推拿治疗学等均可作为其二级学科。