王秋 林川

糖脂代谢失衡、糖耐量不足是糖尿病的重要表现，机体毛细血管基底膜也会因血糖长时间居高不下出现增厚，而肝脏作为机体调控糖脂代谢的重要器官之一，若干预不及时或干预效果不佳，随着病情肆意进展，则血糖将持续增高，肝功能将不断下降；高血糖作为能量来源，将会造成癌细胞不断生长、繁殖，加重肝功能受损程度，肝功能持续受损又反作用于糖尿病疾病本身，造成糖代谢紊乱、糖耐量下降，导致糖尿病病情加重，如此形成恶性循环，严重损害机体健康[1]。因糖尿病与原发性肝癌均属于代谢性疾病，患病群体往往因疾病的原因导致机体耐受力不理想，再加上血糖高水平状态，使得外科手术治疗已经不可成为治疗的首选方案，相对外科治疗方案而言，介入栓塞治疗因其创伤小、术后恢复快、直接作用于局部等优势，在糖尿病合并原发性肝癌患病群体中得以开展[2]。研究指出[3]，原发性肝癌合并糖尿病患者机体细胞免疫处于停滞状态，对识别与消灭癌细胞的能力较低。由此可见，糖尿病合并原发性肝癌患者介入术后感染的风险较高，高风险的感染概率直接导致治疗效果大打折扣，因此，探寻影响糖尿病合并原发性肝癌患者介入术后发生感染的因素，对确保介入治疗效果，促进患者病情恢复至关重要。搜索临床相关文献发现，针对糖尿病合并肝脏疾病的治疗相关文献居多，但关于患者介入术后感染的危险因素分析的研究并不多见，鉴于此，本研究通过分析糖尿病合并原发性肝癌患者介入术后发生感染的影响因素，以期指导未来临床该疾病患者介入术后发生感染的防治方案的制定。

资料与方法

一、纳入对象

本研究设计思路与方法均严格遵循医学伦理委员会规定。回顾性分析，搜集2019年2月至2020年10月期间入院行介入治疗后发生感染的42例糖尿病合并原发性肝癌患者的临床资料，将其纳入感染组；另搜集同时间入院行介入治疗后未发生感染的40例糖尿病合并原发性肝癌患者的临床资料，将其纳入未感染组。纳入对象均需满足下列入选条件：

(1)纳入标准：①糖尿病诊断符合《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[4]内相关标准；②手术病理资料证实为原发性肝癌患者；③均行介入治疗且取得阶段性胜利；④临床资料无缺失者；⑤资料抽取及阅读均获得患者知情同意。

(2)排除标准：①合并其他恶性肿瘤疾病患者；②合并原发性免疫功能障碍的患者；③因其他疾病导致的免疫功能低下的患者；④既往已接受手术或放化疗的患者。剔除术后出现严重并发症且需要再次接受手术治疗的患者。

二、研究方法

(一)搜集基线资料 根据本次研究的目的与方法，自制基线资料调查量表(Cronbach’s α系数为0.88，重测效度为0.86)调查两组基线资料，如性别(男/女)、年龄(≥60岁、<60岁)、糖尿病病程(≥1年，<1年)、原发性肝癌病程(≥1年，<1年)、肝功能(Child-Pugh分级)[5]，放化疗(是/否)、围术期侵入性操作(<3次/≥3次)、贫血(是/否)等。

(二)实验室指标检测 抽取5 mL空腹外周静脉血，高速离心(3 000 r/min，10 min)(北京时代北利离心机有限公司的DT5-1B型离心机)后取血清，-80 ℃超低温待检：a胰岛素抵抗指数(=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mIU/L)/22.5)：利用上海寰熙医疗器械有限公司(ARCHITECT c16000型)的生化检测仪检测并计算；b肝功能：根据Child-Pugh分级法：主要从总胆红素、血清白蛋白等综合判定，分值5～15分，A级：≤6分；B级：>6且≤9分；C级：≥10分，分数越高提示肝脏储备功能越差。贫血的评估标准：男性血红蛋白<120 g/L，女性<110 g/L，且均排除地区、年龄等外因的影响。

三、统计学分析

结 果

一、单因素分析

初步单因素分析结果显示，性别、年龄与糖尿病合并原发性肝癌患者介入治疗后发生感染的情况无关(P>0.05)；糖尿病病程、原发性肝癌病程、放化疗、Child-Pugh分级、围术期侵入性操作、贫血、胰岛素抵抗指数均可能是造成糖尿病合并原发性肝癌患者介入治疗后发生感染的影响因素(P<0.05)。见表1。

表1 糖尿病合并原发性肝癌患者介入治疗后发生感染的影响因素单因素分析

二、多因素分析

将经单因素分析结果得到的二分类变量糖尿病病程、原发性肝癌病程、放化疗、Child-Pugh分级、围术期侵入性操作、贫血、胰岛素抵抗指数分别作为自变量，并对自变量进行赋值(表1)，将糖尿病合并原发性肝癌患者介入治疗后发生感染的情况作为因变量(1=发生，2=未发生)。经Logistic回归分析显示，糖尿病病程、原发性肝癌病程、放化疗、Child-Pugh分级、围术期侵入性操作、贫血、胰岛素抵抗指数均是糖尿病合并原发性肝癌患者介入治疗后发生感染的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 自变量说明

表3 糖尿病合并原发性肝癌患者介入治疗后发生感染的影响因素多因素分析

讨 论

糖尿病合并原发性肝癌患者治疗后并发肺部感染的风险并未得到显著控制，再加上因麻醉、疾病等多重因素导致机体糖皮质激素、肾上腺激素分泌激增，免疫功能低下，患者治疗后感染等并发症风险明显增高[6-7]。故积极探寻导致糖尿病合并原发性肝癌患者介入治疗后感染的危险因素，对确保治疗效果尤为重要。

目前，关于影响糖尿病合并原发性肝癌患者介入治疗后并发感染因素的相关研究已有展开，但研究结论尚未明确，且明确研究糖尿病合并原发性肝癌患者介入治疗后并发感染的危险因素分析的相关研究并不多见，目前仍需要进一步展开研究加以明确。本研究通过回顾性分析纳入患者的基线资料，经单因素与多因素分析，结果显示，糖尿病病程、原发性肝癌病程、放化疗、Child-Pugh分级、围术期侵入性操作、贫血、胰岛素抵抗指数均可能是糖尿病合并原发性肝癌患者介入术后发生感染的影响因素。现针对上述影响因素逐个进行分析。

(1)糖尿病病程：①糖尿病属于代谢性疾病，因疾病本身原因导致患者机体耐受力、身体素质等各方面水平低下，病原菌侵袭致病风险增高；②糖尿病病程较长，机体长时间处于导致脂质代谢紊乱状态，蛋白质合成较消耗少，免疫反应调节应性下降；③长时间的高血糖状态，导致白细胞吞噬、黏附、防御能力减弱，此外血糖是细菌理想的培养基地，可帮助细菌大批量繁殖；④糖尿病病程较长患者常合并诸多并发症，如糖尿病肾病、糖尿病微血管病变等，造成真菌感染、肾周脓肿风险增高，使得患者多次入院，增加感染风险[8-10]。

(2)原发性肝癌病程及Child-Pugh肝功能分级：①原发性肝癌属于消耗性疾病，疾病的高代谢、高消耗导致患者机体摄入的营养不足以支撑长时间的高代谢，身体素质水平下降，机体免疫力、抵抗力低下；②原发性肝癌病程较长，Child-Pugh分级越高，癌病灶侵袭范围较大，肝功能受损严重，机体各系统机能不断下降，免疫功能随之受损，此外，肝功能严重低下患者，腹水的产生增加腹内压，使得消化道内病原菌大量释放，导致菌群失调，增加感染风险[11-12]。

(3)胰岛素抵抗指数：胰岛素抵抗会导致机体胰岛素受体的后信号通路异常，诱发高胰岛素症，加速脂肪形成，使得大量脂质堆积，造成游离脂肪酸高表达，大量的游离脂肪酸因氧化能力有限，游离脂肪酸的利用受限，导致肝脏细胞内甘油三酯过表达，加重糖尿病疾病发展；另有研究指出，大量脂质堆积者即肥胖患者，体内可释放大质量的炎症因子，增加感染风险[13-14]。

(4)放化疗、贫血：介入术后进行放化疗患者，放化疗在达到一定治疗效果的同时，毒副反应也是不容忽视，尤其是骨髓免疫抑制，机体白细胞下降明显，再加上贫血发生，免疫功能与抵抗力双双下降，感染概率增加[15]。

(5)围术期侵入性操作：反复多次的侵入性操作，损害了皮肤及黏膜皮下天然防御系统，给外源致病菌创造入侵机会，为细菌滋生提供便利条件，引发并加重感染[16]。

综合本研究所述，临床可通过对上述高危因素患者进行合理干预，旨在提高介入治疗效果，同时降低术后感染风险。鉴于上述一系列可能的影响因素，现提出如下应对策略：①介入术前应积极控制血糖水平，尽可能纠正血糖与肝功能水平，为介入治疗创造良好的身体素质水平；②通过食疗、营养类药物补给，积极改善患者贫血状态，提高机体免疫功能；③探索高效、毒性较低的放化疗药物对确保介入治疗效果、提高生存质量尤为重要；④尽可能在了解患者病情基础上，减少一些不必要的侵入性操作，减少感染风险。此外还有研究指出[10]，围手术期介入治疗是否需要使用抗生素尚存在争议，合理使用抗生素可显著减少患者介入术后感染风险，若使用不当则会诱发二重感染，因此，根据患者病情具体情况使用抗生素，防止二重感染。但本研究结果并未显示抗生素的使用情况与糖尿病合并原发性肝癌患者介入治疗后感染的发生情况有关，可能与本研究属于回顾性分析，纳入的条件也仅限于本院现有的研究条件，因此研究的可信度还需再开展大批量的相关研究加以验证。

综上所述，糖尿病病程(≥1年)、原发性肝癌病程(≥1年)、放化疗(是)、Child-Pugh分级、围术期侵入性操作(≥3次)、贫血(是)、胰岛素抵抗指数均可能是糖尿病合并原发性肝癌患者介入治疗后发生感染的影响因素，临床针对合并上述高危因素的患者，应根据具体情况给予针对性的干预治疗，对提高糖尿病合并原发性肝癌患者介入治疗效果，促进良性结局具有关键意义。