汪文洋 陈叶 童姝睿 胡玲 陆雅 范晔

鱼胆等动物胆类在民间被传无毒且有明目功效，故在许多地区有生吞鱼胆之习俗。然而，生吞多种鱼类(包括常见的青鱼[1]、草鱼[2-3]、鲤鱼[3-4]、鲢鱼[5]等)的鱼胆可引起急性中毒，严重时可导致多器官功能障碍综合征(MODS)甚至多器官功能衰竭(MOF)，救治不及时可危及生命，故应引起大众高度重视。本文报告一例生吞草鱼胆引起严重中毒患者的临床特征、救治和护理要点，以帮助临床提高对生食鱼胆中毒的风险、特征及救治方法的认识，从而更好地进行预防和处置。

临床经过与诊断

患者洪某某，男性，22岁，因“生食草鱼胆后恶心、呕吐、腹泻伴肝功能明显异常1天”于2020年11月10日入院。患者于2020年11月9日上午 10:00左右生吞草鱼胆1枚(图1)，草鱼重约1.5 kg。5 min后出现明显恶心，呕吐胃内容物伴墨绿色液体5 mL，无咖啡样物质，随后间断呕吐胃内容物4～5次，伴腹泻4～5次，为黄色稀水样便，无黏液脓血。约5 h后出现间断上腹部绞痛，自服铝碳酸镁咀嚼片(达喜片)10 min后缓解，但仍有间断恶心、呕吐伴腹泻。

图1 草鱼胆

当日(第1天)19:30至急诊，查血生化(距生吞草鱼胆约10 h)：总胆红素(TBil)27.0 μmol/L、直接胆红素(DBil)16.4 μmol/L、丙氨酸氨基转移酶(ALT)9 826 U/L、天冬氨酸氨基转移酶(AST)12 329 U/L、乳酸脱氢酶(LDH)43 000 U/L；凝血酶原时间15.6 s，国际标准化比值(INR)=1.37。血常规：白细胞总数(WBC)5.41×109/L，血小板(PLT)199×109/L。胸部CT：右肺上叶实性小结节、两肺下叶各见一纤维硬结节。全腹部CT：轻度脂肪肝；左侧肾上腺增生可能。心电图正常。急诊考虑“鱼胆中毒性肝损伤”，立即予以禁食、鼻饲洗胃、血液净化、抗炎保肝、抑酸护胃和补液等治疗。

次日(第2天)转入感染科/肝病中心，查凝血功能PT=49.1 s，INR=4.46，但第3天复查恢复正常。第3天发现肾功能轻度减退，血清肌酐128 μmol/L(正常上限值97 μmol/L)，第23天下降至101 μmol/L，尿量及尿常规无明显异常。第6天查血清淀粉酶和脂肪酶轻度升高，分别达151 U/L(正常上限值118 U/L)和106 U/L(正常上限值60 U/L)，第12天分别达峰值415 U/L和355 U/L，第23天下降至244 U/L和164 U/L，无明显上腹部疼痛，腹部CT未见胰腺肿胀。第7天曾解少量黑便，粪便试验阳性，胃镜检查提示疣状胃炎伴糜烂，给予泮托拉唑、铝碳酸镁咀嚼片等治疗，第12天后复查正常。病程前2周患者明显焦虑不安。

临床诊断为急性草鱼胆中毒(中毒性肝损伤重度，伴轻度胃炎、肾损伤、胰腺炎)。根据生化检查结果等的变化，在相应的时间节点适时给予护肝、护胃、护肾、护胰腺、心理护理等处置(详见下文救护要点)，第23天基本康复出院，随访3个月各项指标未见明显异常。

救护要点

一、及时清除消化道中残余的鱼胆毒素

通过洗胃、催吐、导泻等方法及时清洁消化道是重要的早期急救措施之一，可阻止和减少鱼胆毒素成分的继续吸收以及对胃肠的不良刺激。为此，急救给予鼻饲洗胃，生理盐水500 mL，每6 h一次，共4次；20%甘露醇 125 mL，每8 h一次，共3次。

二、血液净化清除吸收入血的鱼胆毒素

及时清除吸收入血的鱼胆毒素有助于缓解和阻止其对肝肾胰等组织器官的进一步损伤。为此，先后给予血液滤过净化治疗共3次，其中在急诊血液滤过净化治疗1次，入院后间隔24 h给予血液滤过净化治疗2次。

三、器官保护及对症支持治疗

针对鱼胆毒素对胃肠道及肝肾等组织器官的损伤，急诊给予静脉应用泮托拉唑、多烯磷脂酰胆碱注射液、还原型谷胱甘肽注射液，入院后给予泮托拉唑、异甘草酸镁注射液、N-乙酰半胱氨酸注射液、腺苷蛋氨酸注射液等治疗；在脂肪酶和淀粉酶升高期间给予生长抑素治疗。全程辅以补充能量和维持水、电解质及酸碱平衡等对症支持处理。

四、 护理要点

护理方面，充分做好胃肠道净化、血液净化、生命体征监护和器官支持相关标准护理[3,6]。此外，尚需针对病程中特别是发病早期明显焦虑不安的患者进行必要的心理护理。首先，在洗胃和血液净化治疗前告知患者，充分清除残留在胃肠道内的和已经吸收入血的鱼胆毒素是成功救治的首要步骤，对阻止中毒进一步加深十分重要，是实施后续救治的基础。其次，告知患者胃管插管、洗胃、深静脉穿刺等过程中可能会有相应的不适感，但只要按照医护口令配合操作，并不导致难以忍受的痛苦。再次，在治疗操作过程中密切观察患者是否有恶心、呕吐、呛咳、心慌、胸闷、疼痛等不适反应及其程度，监测神志、情绪及肢体反应，对可能影响治疗操作的情况适时给予提示，不断安慰和鼓励患者，指导患者正确配合治疗操作。经积极的医患沟通和心理疏导，使得患者对鱼胆中毒的危险性、救护措施的必要性、治疗操作相关的可能不适和合理的应对措施等有了准确的理解和把握，有效缓解了患者的焦虑不安等不良心理活动，使其能够积极配合各项诊疗操作的顺利实施。

讨 论

鱼胆具有多种毒素成分，包括鲤醇硫酸酯钠(相对分子质量550)、胆酸盐(相对分子质量约430)、牛磺胆酸盐(相对分子质量约537)、牛磺熊去氧胆酸盐(相对分子质量约500)、鹅去氧胆酸盐(相对分子质量约392)、氢氰酸(相对分子质量约27)及组胺(相对分子质量约111)等。鲤醇硫酸酯钠、牛磺胆酸、去氧胆酸、胆酸等，特别是前两者，具有直接的细胞毒作用，可破坏细胞质膜及溶酶体等细胞器膜，引起细胞和组织器官损伤。组胺可导致毛细血管通透性增强，组织器官水肿、出血甚至坏死。氢氰酸可抑制细胞色素氧化酶，阻断细胞呼吸链的电子传递，抑制细胞内的氧利用，使得细胞内氧自由基增加，氧化应激反应过度增强，还原型谷胱甘肽消耗增加，引起细胞的氧化性损伤[2-5]。

吞食生鱼胆后，鱼胆毒素首先对食管及胃肠道黏膜产生刺激，引起程度不等的恶心、呕吐、腹痛、腹泻。经胃肠道和门静脉系统迅速吸收入血后，首先对肝脏产生明显的损伤，临床出现血清氨基转移酶和胆红素升高，可有肝脏肿大和肝区疼痛。鱼胆毒素经肾脏排泄可导致近曲小管上皮细胞损伤、肾间质水肿、集合管堵塞，可有血尿、蛋白尿、少尿甚至无尿[1-4]，以及血清肌酐升高和肾小球滤过率下降等急性肾损伤甚至肾衰竭表现。部分患者还可出现胰腺、神经系统和心血管系统的中毒表现。受损器官的种类和数量、严重程度及恢复的快慢，与吞食鱼胆的种类、剂量、救护的及时性和措施等均有关联[3]。本例草鱼胆中毒，在早期的胃肠道刺激症状和病程中曾有少量胃出血外，突出表现为吞食草鱼胆后10 h即发生重度中毒性肝损伤，病程中先后出现轻度的肾损伤和胰腺损伤。需要指出的是，本例在生吞草鱼胆次日，查凝血功能提示PT=49.1 s，INR=4.46，但第3天复查即恢复正常，考虑主要与血液净化抗凝剂的使用相关，而非肝衰竭相关的凝血功能严重下降。

救护原则和措施方面，在明确鱼胆中毒病史后，应及时清除胃肠道内尚未吸收的鱼胆毒素，同时尽快进行血液净化(可视情选用血液透析、滤过、吸附和(或)血浆交换等)以最大限度降低鱼胆毒素的血浓度，在此基础上密切监测胃肠道、肝、肾、胰腺、血液系统、心血管及神经系统等组织器官功能指标的变化情况，适时给予合理的器官保护和支持对症治疗，以及标准化护理基础上的针对性心理护理，可最大限度地阻止相关组织器官中毒性损伤的发生发展，促进器官功能恢复，挽救患者生命[2,5,7]。