胡炜 李春霞

患者，男，49岁，因“腹胀、下肢乏力2月，反应迟钝1周”于2020年11月10日入院。2月前患者出现突发腹胀、腹围进行性增大，伴下肢无力，查腹部增强CT提示“肝硬化，脾大，腹腔积液。”经对症治疗后好转出院。1月前患者感头痛、头昏不适，有走路不稳症状，1周前患者突发左下肢无力，并晕厥1次，伴心慌、乏力、腹部隐痛，后出现反应迟钝，神情淡漠、睡眠倒置，1 d前患者出现拒绝进食、情绪暴躁，有伤人倾向，下肢无力加重致不能行走，伴双手震颤、尿失禁、思维紊乱、对答不切题表现。有糖尿病病史，既往酒龄20年，平均每天饮酒5～8两，未戒酒。

入院查体：T：37 ℃ P：89次/min R：20次/min BP：140/86 mmHg。平车推入病房，神志嗜睡，贫血貌，查体不合作，皮肤、巩膜轻度黄染，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音、腹部稍膨隆，腹壁稍紧张，移动性浊音(±)。神经查体：定向力障碍，双侧眼球有震颤，眼睑下垂，双侧鼻唇沟基本对称，伸舌不配合。颈软，双上肢轻度抖动，双下肢肌力V-级，Babinski征阳性，左膝腱反射亢进，双下肢肌张力增高，共济检查不合作。

入院后查血常规：白细胞 3.96×109/L、血红蛋白87 g/L、红细胞压积 26.2 %、中性粒细胞比率 80.3 %、超敏C反应蛋白(全血)13.13 mg/L。血气分析：校正后pH 7.498 mmHg、校正后PaCO233.1 mmHg、校正后PaO2126 mmHg。肝功能：ALT 398 U/L，AST 257 U/L，总胆红素49.5 μmol/L、直接胆红素20.1 μmol/L、间接胆红素29.4 μmol/L。血糖测定(空腹) 7.94 mmol/L，血氨 64.54 μmol/L；查降钙素原、BNP、肌红肌钙、凝血功能、肾功能、血脂、电解质、心肌酶谱、肝炎标志物、甲状腺功能未见明显异常。头部CTA图像示：双侧颈内动脉虹吸段见钙化斑块，管腔未见狭窄，右侧椎动脉细小(图1)。腹部CT示：脾大，腹腔、盆腔积液，门静脉增粗，考虑门脉高压可能(图2)。考虑酒精性肝硬化失代偿期 ，肝性脑病二期，治疗上予以限制蛋白饮食，门冬氨酸鸟氨酸 静滴5 g降血氨，纳洛酮1 mg 肌注1次/d，3-支链氨基酸250 mL营养支持及多烯磷脂酰胆碱10 mL 1次/d护肝、呋塞米40～60 mg/d等对症治疗。2 d后复查肝功能：ALT 15 U/L，AST 36 U/L，血气分析： pH 7.419 mmHg，血氨57.98 μmol/L；实验室指标较前好转。患者表情淡漠、精神状况欠佳，仍有意识模糊表现，夜间睡眠差，偶有惊厥发作，平卧时有腓肠肌震颤症状，下地行走仍有步态不稳表现。请精神科会诊后考虑酒精中毒所致精神障碍，不除外Wernicke脑病可能。

图1 患者头部CTA图像

图2 上腹部CT图像

治疗方案：(1)予以维生素B1注射液100 mg肌肉注射2次/d，0.9%氯化钠100 mL+单唾液酸神经节苷脂钠注射液20 mg 静脉滴注1次/d；5%葡萄糖250 mL+复方维生素(3)1支+注射用丙胺氨谷氨酰10 g静脉输液1次/d；(2)加用氯硝西泮片2～6 mg/d预防戒断反应，余继续护肝、抑酸、降血氨及营养支持治疗；经上述治疗第5天后患者精神好转，无淡漠、无欲表现，对答切题，查体：腱反射正常，肌张力正常，扑击样震颤阴性。10 d后Wernicke脑病典型三联征(精神障碍、眼球肌麻痹、共济失调)基本消失，双下肢肌力V级，可自行行走。复查肝功能较前明显好转，血气、血氨正常，患者要求出院返家休养。

讨论肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)是一类在肝病基础上出现的神经精神病学异常症状的综合征，HE是各类肝脏疾病终末期最严重的并发症之一，根据欧美相关指南对HE 的定义及分类，将其分为隐匿性肝性脑病和显性肝性脑病[1-3]。其中肝硬化患者伴HE的发生率为30%～45%，在疾病的进展期发生率将更高[4]。多个研究表明，血氨的升高对HE的诊断有明确的诊断价值，特别是门-体分流性的HE患者血氨多数增高，但血氨的升高水平与病情严重的程度不相一致[5-6]。此外，HE需与韦尼克脑病相鉴别，该病多见于严重的酒精肝病患者，补充维生素B1后可使患者症状显著改善[7]。HE是终末期肝病患者的主要死因之一，早期识别及尽早治疗是改善HE预后的关键。治疗原则包括及时清除诱发因素、尽早将急性神经精神的异常状态恢复到基线水平、一级预防及二级预防[8-10]。

韦尼克脑病(Wernicke’S encephalopathy，WE)是由于维生素B1缺乏而引起的神经系统代谢性疾病[11]。2010年欧洲神经精神学联盟指南推荐的WE临床诊断标准为符合以下4项中2项即能做出临床诊断：①相关饮食缺乏史；②眼部体征；③小脑功能障碍；④精神状态的改变或轻度记忆障碍。临床回顾性研究表明WE予以大剂量维生素B1诊断性治疗时优于实验室和相关影像学诊断[12]。本例患者因长期饮酒不能从食物中获得维生素B1，同时处于肝硬化失代偿期，有肝性脑病的发作基础，长期严重缺乏微量元素的从而出现WE典型的三联征(精神障碍、眼球肌麻痹、共济失调)症状。后经补充维生素B1100 mg/次，肌注，2次/d，治疗第5天，患者表情淡漠较前好转，1周后眼球震颤消失，10 d后诸症好转，可缓慢自行行走，继续予以口服维生素B1100 mg，3次/d。综上所述，WE临床虽不常见，而且临床症状出现晚、特异性差，易被漏诊，但在临床诊疗过程中应综合考虑，特别对于酒精性肝硬化的患者，因长期饮酒、进食少，可能存在B族维生素缺乏，应及早发现WE，及时足量的补充VitBl。肝性脑病合并WE的因素是多方面的,临床需高度重视高危患者,依据导致其发生的易感因素及病史特点对其进行尽早的干预和有针对性的治疗,以保证患者的预后和生存质量,降低疾病复发率和肝性脑病死亡率。