王鑫 张国民 牛兴杰 李萍 张冰

乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭(hepatitis B virus-related chronic acute liver failure,HBV-ACLF)发展迅速、病情较重，半数以上患者会出现继发性感染，是导致患者死亡的主要原因[1]。因此，早期诊断并积极治疗对改善HBV-ACLF继发感染患者预后意义重大[2]。中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)是诊断感染性疾病的特异性指标之一，同时也可用于预测肿瘤、心血管疾病的预后[3]。中性粒细胞CD64(neutrophil CD64,nCD64)为一类炎性指标，常用于细菌感染诊断及疗效评估[4]。本研究探讨外周血NLR、nCD64的联合检测对HBV-ACLF继发感染的诊断及短期预后价值。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2018年7月至2020年7月承德医学院附属医院收治的85例HBV-ACLF患者的临床资料，根据是否继发感染分为感染组45例和非感染组40例。纳入标准：①符合亚太肝脏研究协会(APASL)制定的《慢加急性肝衰竭共识(2014年版)》[5]中关于HBV-ACLF诊断标准；②临床资料完整；③自愿参与本研究。排除标准：①合并严重心、肺、肾等器官功能障碍；②临床资料不完整；③合并其他病毒性肝炎；④合并酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝病；⑤合并恶性肿瘤；⑥妊娠、哺乳期患者；⑦精神障碍患者；⑧不愿参与研究患者。感染组患者均符合卫生部制定的《医院感染诊断标准》[6]，其中男23例，女22例，年龄为(54.6±13.6)岁(32～75岁)。非感染组中男21例，女19例，年龄为(55.2±13.0)岁(34～75岁)。两组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、检测方法

采集所有患者入院24 h内的外周血5 mL，置入EDTA管抗凝，检测NLR、nCD64水平。采用全自动五分类血液分析仪(深圳市开立科技有限公司，型号：SC-7200)检测NLR，NLR=中性粒细胞计数/淋巴细胞计数×100%；采用流式细胞仪(美国BD，型号：FACSCalibur)检测nCD64，采用细胞定量分析软件分析10 000个细胞内nCD64阳性细胞占比，即为nCD64定量值。

三、统计学方法

结 果

一、感染组和非感染组患者外周血NLR、nCD64水平比较

感染组患者外周血NLR、nCD64水平分别为(10.33±3.16)%、(74.41±19.06)%，高于非感染组患者的(6.53±1.14)%和(43.49±13.27)%，差异有统计学意义(t=7.197、8.575，均P<0.01)。

二、外周血NLR、nCD64水平对HBV-ACLF继发感染的诊断价值

外周血NLR、nCD64诊断HBV-ACLF继发感染的AUC为0.756、0.789，具有一定准确性；以ROC曲线靠左上方约登指数的最大切点作为最佳临界值(NLR为7.560 %，nCD64为54.765 %)，该点诊断的敏感度和特异度：NLR为71.1%、84.1%，nCD64为75.3%、81.6%，具有一定诊断价值。

将NLR、nCD64纳入logistic回归模型，通过回归系数得出两项联合的数值计算公式为：两项联合=NLR+(0.074/0.583)*nCD64，统计分析得出联合数据。进一步ROC曲线显示，两项联合诊断的AUC、敏感度、特异度均高于NLR、nCD64单项检测，提示联合诊断价值较高，见表1。

表1 外周血NLR、nCD64水平对HBV-ACLF继发感染的诊断价值

三、不同预后的感染组患者外周血NLR、nCD64水平比较

感染组患者均接受抗感染治疗、支持治疗、一般治疗等。根据治疗3个月后的短期预后标准[7]将感染组患者分为好转组(29例)及未好转组(16例)。其中好转组中男16例、女13例，年龄为(55.7±14.3)岁。未好转组中男7例、女9例，年龄为(55.3±13.1)岁。两组患者的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

好转组患者外周血NLR、nCD64水平分别为(9.24±2.46)%和(72.67±15.71)%明显低于未好转组患者的(11.54±3.11)%和(85.89±12.43)%，差异有统计学意义(t=2.731、2.898，P=0.009、0.006)。

四、外周血NLR、nCD64水平对HBV-ACLF继发感染短期预后的预测价值

ROC曲线分析显示，外周血NLR、nCD64预测HBV-ACLF继发感染短期预后的AUC为0.784、0.765，具有一定准确性；以ROC曲线靠左上方约登指数的最大切点作为最佳临界值(NLR为11.260 %，nCD64为80.630 %)，该点预测敏感度、特异度：NLR为76.7%、75.9%，nCD64为72.5%、82.8%，具有一定预测价值。

将NLR、nCD64纳入logistic回归模型，通过回归系数得出两项联合的数值计算公式为：两项联合=NLR+(0.067/0.425)*nCD64，统计分析得出联合数据。进一步ROC曲线显示，两项联合预测短期预后的AUC、敏感度、特异度均高于NLR、nCD64单项检测，提示联合预测价值较高，见表2。

表2 外周血NLR、nCD64水平对HBV-ACLF继发感染短期预后的预测价值

讨 论

研究显示，HBV-ACLF患者由于机体免疫力严重降低，导致代谢功能紊乱，极易发生继发感染[8]。本研究85例HBV-ACLF患者中，45例继发感染，感染率高达52.94%，略低于国内报道，可能与本研究纳入样本量较少有关。而HBV-ACLF继发感染会加剧ACLF进程，且常合并肾功能障碍、上消化道出血、肝性脑病等严重并发症，影响患者预后。因此，早期诊断并采取有效治疗措施是改善HBV-ACLF继发感染患者预后的关键[9]。

李君等[10]研究表明，ACLF发病基础为肝细胞因缺血性损伤及炎症因子浸润而大量坏死，肝脏中的库普弗细胞吞噬内毒素能力降低。而大部分HBV-ACLF继发感染患者会出现肠源性内毒素血症，激活内毒素-巨噬细胞-细胞因子通路，促进巨噬细胞、细胞因子分泌，导致中性粒细胞过度浸润，损伤肝细胞。随着HBV-ACLF继发感染病程加深，白细胞介素等细胞因子又进一步激活细胞免疫、体液免疫，大量淋巴细胞特别是T淋巴细胞进入肝脏，使得外周血淋巴细胞含量相对降低，导致NLR值升高[11]。本研究结果表明，感染组患者外周血NLR水平明显高于非感染组患者，与占伟丽等[12]研究结果相同，提示NLR可能与HBV-ACLF患者发生继发感染有关。

nCD64为一类免疫球蛋白IgG Fc受体，当机体细菌感染时，nCD64会在4～6 h内逐渐异常升高，大量nCD64结合其配体后会激活并放大吞噬作用、抗体依赖性的细胞介导的细胞毒作用(ADCC作用)、分泌细胞因子等免疫应答[13]。而当细菌感染得到控制后，nCD64会在48 h内逐渐降低。本研究结果表明，感染组患者外周血nCD64水平明显高于非感染组患者，说明nCD64可能参与了HBV-ACLF患者继发感染进程[14]。

赵青等[15]报道，ACLF患者nCD64、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)任意两项指标联合检测，对脓毒症的诊断价值均优于单项检测，且可用于指导临床治疗及预后评估。本研究结果显示，在接受抗感染治疗、支持治疗、一般治疗后，29例感染组患者病情好转，且其外周血NLR、nCD64水平明显低于未好转组患者，表明外周血NLR、nCD64与HBV-ACLF继发感染预后相关。进一步行ROC曲线分析显示，外周血NLR、nCD64对HBV-ACLF继发感染的诊断价值一般，但当两者联合检测时，AUC、敏感度、特异度均有所提高，提示NLR、nCD64可用于HBV-ACLF继发感染诊断，且两者联合诊断价值更高。此外，ROC曲线还显示，外周血NLR、nCD64对HBV-ACLF继发感染患者短期预后的预测价值一般，当两者联合检测时，AUC、敏感度、特异度等均高于单项检测，表明NLR、nCD64联合指标可显著提高其预测效能。

综上所述，外周血NLR、nCD64可作为HBV-ACLF继发感染的诊断及评估短期预后的指标，且两项联合检测价值更高。但本研究收集样本有限，且未行HBV-ACLF继发感染相关因素分析，这些都有待后续大样本、多中心研究完善此结论。