李旭东 范锡伟 王丽 郭振凯

乙型肝炎病毒相关慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是ACLF的主要类型[1-3]。HBV-ACLF临床表现多样，病因复杂，短期死亡率较高，常伴有肝外器官功能的衰竭，预后偏差[4-6]。ACLF病程阶段存在众多并发症，关于HBV-ACLF患者出血并发症及其预测因素的研究较少。出血倾向被认为是导致凝血障碍、血小板减少和门静脉高压等常见肝病的重要原因，HBV-ACLF患者中胃肠道和腹腔出血的病例在临床实践中并不少见[7-8]。Shah A等报道称较高水平PT/INR和较低水平PLT计数会增加术后出血(如中心静脉穿刺置管或肝活检)的风险[9]。而Mannucci PM等则称PT/INR并不是预测出血的良好指标。因此，有效且准确预测出血并发症的指标仍然是不清楚的[10]。HBV-ACLF的发生是基于慢性肝病或肝硬化患者，因此其凝血障碍更加严重和复杂[11-12]。目前，HBV-ACLF出血并发症的发生情况、部位、预测因素及临床意义还没有量化，出血风险仍然不清楚。本研究旨在分析HBV-ACLF出血事件预后评价及影响因素。

资料与方法

一、研究对象

2017年1月至2021年1月HBV-ACLF患者156例(男119例、女37例)，年龄(49.2±10.3)岁。排除标准：①伴有其他类型肝病；②存在肝脏及其他脏器肿瘤、血液系统疾病及其他严重器质性疾病；③既往抗病毒治疗、长期应用抗凝药物或免疫抑制治疗。研究性质为回顾性的，无相关知情同意书签署。

二、研究方法

收集资料。LH-750血细胞分析仪(Beckman Coulter公司，USA)检测血细胞；Cobas 8000型生化分析仪(Roche公司，瑞士)检测肝肾功能；Cobas Z480型实时荧光定量PCR(Roche公司，瑞士)检测血清HBV-DNA；RAC-030型凝血分析仪(深圳雷杜公司)检测凝血指标。

三、统计学方法

采用SPSS 24.0软件对数据行统计分析，α=0.05。计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验；生存率比较采用Log-Rank检验。

结 果

一、出血、未出血临床资料比较

HBV-ACLF患者中出血51例(出血组)，未出血104例(未出血组)。两组肝硬化、肌酐(Cr)、PLT、纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ及Ⅷ等差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 出血、未出血HBV-ACLF临床资料[%，(±s)]比较

二、预后分析

纳入患者均有效随访，随访时间3个月，随访终点为患者出现HBV-ACLF相关死亡。出血组、未出血组患者随访1个月生存率为84.3%(43/51)、93.3%(98/105)，差异无统计学意义(P>0.05)；出血组、未出血组患者随访3个月生存率为51.0%(26/51)、73.3%(77/105)，差异有统计学意义(P<0.05)。

三、生存、死亡患者并发症比较

随访3月后HBV-ACLF患者生存103例(生存组)，死亡53例(死亡组)，比较两组并发症可知，肝性脑病、肝肾综合征、电解质紊乱及多种并发症等差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

续表1

表2 生存、死亡患者并发症(%)比较

讨 论

本研究表明，出血是HBV-ACLF的常见并发症，发生率为32.7%(51/156)。比较出血组和非出血组PT、INR，发现并没有统计学差异，表明PT/INR并不能准确预测慢性肝病出血并发症的风险。Boks等称存在出血并发症的严重肝硬化患者的PLT水平显著低于对照组，此外低水平纤维蛋白原的慢性肝病患者出血发生率较高[13]。此次研究发现出血组、未出血组HBV-ACLF患者肝硬化、Cr、PLT、纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ及Ⅷ等差异具有统计学意义，这与先前的研究结论相似[14-15]。出血会导致有效循环血容量减少，从而降低肾小球滤过率，这也是出血组Cr升高的原因之一。如果HBV-ACLF患者上述临床资料存在异常，临床医师应需要谨慎处理。Sandrasegaran等[16]研究表明PLT、INR与肾小球滤过率的结合可以有效预测肝活检术后出血风险，不过上述三个因素并不是本研究中的独立预测因素。考虑到凝血因子Ⅴ、Ⅶ水平与术后出血风险的相关性，对于这两种因子水平较低的肝硬化患者，应慎重评估其益处和风险。

比较3个月生存率时发现出血组显著低于未出血组，表明前者组患者预后偏差。这些结果表明对于特定肝硬化患者，尤其是HBV-ACLF，在某些侵入性手术前需要纠正凝血障碍，特别是当患者存在肝硬化、纤维蛋白原水平降低和凝血因子VII活性降低时。HBV-ACLF患者治疗期间常常伴随着多项并发症，比如上消化道出血、肝病脑病等。本研究总结生存与死亡HBV-ACLF患者并发症发生情况，得出两种不同结局患者之间的多种并发症等差异具有明显差异，表明临床实践中如若患者存在上述病情变化时提示预后不佳。

综上所述，HBV-ACLF患者肝硬化、纤维蛋白原水平降低和凝血因子Ⅶ活性降低与出血并发症发生的风险增加有关，影响患者预后。