张昕 吕丹 刘丹阳

缺血性肝炎又称缺氧性肝炎或休克肝，是由于肝脏组织低灌注而导致肝小叶中央区细胞变性、坏死等病理改变的急性肝脏炎症病变，通常继发于心力衰竭、休克、呼吸衰竭、重度脓毒症等疾病[1-2]。部分肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血的患者在短时间内出现转氨酶迅速升高至正常值上限10倍及以上，并能快速回复至正常基础水平，该类患者病情极其危重，病死率较高。本研究回顾性分析了102例肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血病例的发病率、危险因素、死亡率等。

资料与方法

一、资料

收集2020年1月至2020年8月沈阳市第六人民医院内科、介入科、ICU所有因肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血患者的病历，排除伴有严重心脏、肺部、肾脏基础疾病的患者，最终纳入102例，其中男性69例，女性33例，年龄为(58.4±10.8)岁，范围为31～90岁。按肝硬化原因分类，酒精性肝硬化41例，乙型肝炎肝硬化27例，丙型肝炎肝硬化6例，药物性肝硬化3例，自身免疫性肝病肝硬化12例，隐源性肝硬化12例，遗传代谢性肝硬化1例。根据有无合并缺血性肝炎分为，伴有缺血性肝炎的观察组和未发生缺血性肝炎的对照组，其中观察组14例，对照组88例。

二、观察指标

一般资料包括患者的性别、年龄、体质量、身高、体质指数(BMI)。入院当日血常规:白细胞计数、血小板、血红蛋白；入院当日肝功能：ALT、AST、γ-GGT、LDH、TBil；入院当日凝血功能：PT、APTT、INR、PTA。住院过程中血红蛋白最低值，ALT、AST、LDH、TBil的峰值及出现时间。腹部超声：脾长、脾门静脉、门脉主干内径，门静脉血栓/癌栓，腹水情况。临床情况包括肝硬化Child-Pugh评分，脓毒症、肝癌、肝性脑病、腹腔积液、死亡情况。

三、统计学分析

运用IBM SPSS Statistics 26 统计分析软件。各数据先进行单因素分析，其中计量资料根据样本量运用Kolmogorov-Smirnov方法(样本量>50例)或Shapiro-Wilk方法(样本量<50例)来检验数据正态性。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较运用两独立样本t检验。非正态分布资料以M(P25，P75)表示，组间比较运用Wilcoxon 秩和检验。在计数资料中，等级资料亦运用Wilcoxon 秩和检验进行组间比较，非等级资料运用成组设计行×列表资料的卡方检验行组间比较。将差异有统计学意义的指标再进行二元logistic多因素分析，计算出回归系数(B)及相对危险度(OR值)。

结 果

一、单因素分析结果

对照组88例，男性56例，女性32例，年龄为(58.5±11.3)岁，BMI为(22.61±4.20)kg/m2；观察组14例，男性13例，女性1例，年龄为(57.4±6.9)岁，BMI(21.92±2.53)kg/m2。两组患者的性别、年龄和BMI差异均无统计学意义(均P>0.05)。

入院当日两组患者肝功能：ALT、AST、GGT、LDH、TBil，白细胞、血小板计数差异均有统计学意义(均P<0.05)。对照组血红蛋白最低值为(65.72±20.50)g/L，观察组为(59.57±16.40)g/L；观察组ALT、AST、LDH、TBil的峰值依次为791.00(555.25，1657.5)U/L、2541.50(1480.50，4594.00)U/L、(6484.33±5135.31)U/L、(181.09±138.63)μmol/L。ALT、AST、LDH峰值多出现在入院第2日，TBil达到峰值的时间，多晚于ALT/AST峰值的出现的时间，少数同步出现，分布规律不明显。

两组脾长、脾门静脉内径、门脉主干内径、门静脉血栓差异有统计学意义(均P<0.05)。

两组患者死亡情况、合并肝癌、合并肝性脑病、合并脓毒症及肝硬化Child-Pugh评分、腹腔积液情况，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。Child-Pugh分级：对照组A级10例， B级50例， C级28例； 观察组A级0例， B级2例， C级12例。 腹腔积液量：对照组，无腹水29例，少量腹水38例，中等量腹水12例，大量腹水9例；观察组，无腹水0例，少量腹水8例，中等量腹水2例，大量腹水4例。

表1 观察组和对照组单因素分析结果

二、二元logistic回归分析结果

将单因素分析中差异有统计学意义的指标进行logistic回归分析，得出关系最为密切的指标，再进行最终的logistic回归分析，对肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血后出现缺血性肝损伤进行预测。

通过对入院当日ALT、AST、γ-GGT、LDH、TBil，白细胞、血小板计数进行二元Logistic回归分析，得出入院当日白细胞计数(P=0.014)、γ-GGT(P=0.025)有显著相关性。

对两组脾长、脾门静脉、门脉主干内径、门静脉血栓进行二元logistic回归分析，所有观测指标均P>0.05，均无显著相关性。

对死亡情况、合并肝性脑病、合并脓毒症及肝硬化Child-Pugh评分、腹腔积液情况，进行二元logistic回归分析，得出肝癌(P<0.01)、Child-Pugh分级(P=0.050)有相关性。

将白细胞计数、γ-GGT、肝癌、Child-Pugh分级等指标，再次进行二元logistic回归分析，得出白细胞和肝癌是肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血后出现缺血性肝损伤的影响因素，见表2。其对是否伴有缺血性肝损伤的预判，准确率达到93%。

表2 Logistic回归分析EGVB合并缺血性肝损伤的影响因素

讨 论

Bynum等[3]于1979年首次提出了缺血性肝炎的概念。随着研究的深入，人们对该疾病的认识逐渐加深，并提出了较为合理的定义，即缺血性肝炎是指在没有任何已知的急性肝炎病情的情况下，肝细胞出现损伤，表现为急性、短暂的转氨酶水平升高[4]。其诊断需要排除其他原因引起的肝细胞损伤，并且可以通过组织学观察到肝小叶中心细胞出现明显坏死来进一步确诊[5]。对于转氨酶升高水平尚无统一的标准，van den Broecke 等[6]将转氨酶升高达正常值上限的5倍定义为缺血性肝炎。 Pauwels等[7]认为转氨酶升高达正常值上限的10倍诊断缺血性肝炎是合理的。部分学者认为转氨酶升高应达正常值上限的20倍[2，8]。本研究中，将转氨酶升高达正常值上限的10倍的患者纳入观察组，提高样本量的同时兼顾样本的特异度。

缺血性肝炎、休克肝从字面上看，其发生似乎与肝脏缺血和休克有绝对的相关性，但众多临床研究已证实，肝脏缺血低灌注并不是唯一的发病机制。目前研究指出缺血性肝炎的发病机制主要有以下几点[9，10]：①急性低灌注状态，肝细胞缺血；②右心衰导致肝淤血；③低氧血症，肝细胞缺氧；④脓毒症、高热等引起耗氧量增加；⑤肝缺血再灌注损伤；⑥肝细胞摄取氧能力下降。

在Van den Broecke 等[6]的研究中，缺血性肝炎的病因依次为心力衰竭(49.1%)、脓毒性休克(29.8%)、低血容量休克(9.4%)、急性呼吸衰竭(6.4%)、慢性呼吸衰竭急性发作(3.3%)、肺栓塞(1.4%)。可见肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血所引发的缺血性肝炎病例相对较少。早期的一些研究也认为肝硬化合并缺血性肝炎罕见[11]。

食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化严重的并发症之一，发病率高达55.6%，6周内病死率高达20%[12，13]。EGVB同时合并缺血性肝炎，再次大大增加了患者的病死率。本研究中，EGVB同时合并缺血性肝炎的病死率，是单纯EGVB的4.46倍。因此，及时对EGVB合并缺血性肝炎的发生进行预判，尽早进行临床干预，对提高患者的生存率意义重大。本研究结果提示，肝癌、白细胞计数、Child-Pugh分级是EGVB合并缺血性肝炎的危险因素。合并肝癌为临床不可控因素，分析EGVB合并肝癌更易出现缺血性肝炎的原因，考虑为癌细胞增加了耗氧量，肝细胞乏氧进一步加重。在出血的情况下，肝脏本身已呈现低灌注状态，再加上癌细胞高耗氧，导致正常肝细胞乏氧进一步加重，从而更容易并发缺血性肝炎。肝硬化患者白细胞计数升高，多继发于感染，因此对于EGVB合并缺血性肝炎发生高风险的患者应及时应用抗菌素预防或抗感染治疗，降低缺血性肝炎的发生率，从而提高生存率。肝硬化Child-Pugh评分越高，发生EGVB合并缺血性肝炎的可能性越大，因此临床上应积极改善肝功能、控制肝性脑病等合并症、纠正凝血功能障碍及低蛋白血症等。